Дозировка
Таблетки необходимо проглатывать целиком (не разжевывать), и запивать достаточным количеством (1/2 стакана) воды, независимо от приема пищи (то есть, таблетки могут приниматься как до, так и во время или после еды). Доза подбирается в зависимости от терапевтического эффекта и переносимости препарата больным. Лечение препаратом Тритаце® обычно является длительным, а его продолжительность в каждом конкретном случае определяется врачом. Если не назначается иначе, то при нормальной функции почек и печени рекомендуются представленные далее режимы дозирования. При эссенциальной гипертензии Обычно начальная доза составляет 2.5 мг 1 раз/ утром (в этом случае можно использовать таблетки Тритаце® 2.5 мг или 1/2 таблетки 5 мг с риской). Если при приеме препарата в этой дозе в течение 3-х недель и более не удается нормализовать АД, то доза может быть увеличена до 5 мг/ При недостаточной эффективности дозы 5 мг через 2-3 недели она может быть еще удвоена до максимальной рекомендуемой суточной дозы - 10 мг/ В качестве альтернативы к увеличению дозы до 10 мг в сутки при недостаточной гипотензивной эффективности суточной дозы 5 мг, возможно добавление к лечению других гипотензивных средств, в частности диуретиков или блокаторов медленных кальциевых каналов. При хронической сердечной недостаточности Рекомендованная начальная доза - 1.25 мг 1 раз/ (в этом случае можно использовать 1/2 таблетки Тритаце® 2.5 мг с риской). В зависимости о реакции на проводимую терапию пациента доза может увеличиваться. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1-2 недели. Если требуется прием суточной дозы 2.5 мг и выше она может даваться как однократно в сутки, так и делиться на 2 приема. Максимальная рекомендованная суточная доза составляет 10 мг. При диабетической или недиабетической нефропатии Рекомендованная начальная доза - 1.25 мг 1 раз/ (в этом случае можно использовать 1/2 таблетки Тритаце® 2.5 мг с риской). Доза может увеличиваться до 5 мг 1 раз/ При данных состояниях дозы выше 5 мг 1 раз/ в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно. Для снижения риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском Рекомендованная начальная доза - 2.5 мг 1 раз/ (в этом случае можно использовать таблетки Тритаце® 2.5 мг или 1/2 таблетки 5 мг с риской). В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно увеличивать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 неделю лечения, а в течение следующих 3 недель лечения - увеличить ее до обычной поддерживающей дозы 10 мг 1 раз/ Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно. Применение препарата у пациентов с КК менее 0.6 мл/сек изучено недостаточно. При сердечной недостаточности, развившейся в течение первых нескольких дней (со 2 по 9 сутки) после острого инфаркта миокарда
Лекарственная форма
Таблетки
Состав
рамиприл \000910 мг
Вспомогательные вещества: гипромеллоза, крахмал прежелатинизированный, целлюлоза микрокристаллическая, натрия стеарилфумарат.
Фармакологическое действие
Антигипертензивный препарат, ингибитор АПФ.
Образующийся под влиянием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла - рамиприлат - является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющим собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина. Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротекторное и эндотелиопротекторное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза простагландинов, стимулирующих образования оксида азота (NО) в эндотелиоцитах.
Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.
При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.
Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности сухого кашля) также связано с повышением активности брадикинина.
У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1-2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3-9 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3-4 неделе регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома отмены).
У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.
При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.
У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие или сосудистых поражений (диагностированная ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе), или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина, снижение концентраций холестерина ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.
У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2-9 сутки), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сутки острого инфаркта миокарда, снижается риск показателя смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III-IV функциональный класс по классификации NYНА)/резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).
В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.
Фармакокинетика
Всасывание, распределение и метаболизм
После приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ (50-60%). Пища не влияет на полноту всасывания, но замедляет абсорбцию.
Рамиприл подвергается интенсивному пресистемному метаболизму/активации (главным образом, в печени путем гидролиза), в результате которого образуется его единственный активный метаболит - рамиприлат, активность которого в отношении ингибирования АПФ примерно в 6 раз превышает активность рамиприла. Кроме этого, в результате метаболизма рамиприла образуется не обладающий фармакологической активностью дикетопиперазин, который затем подвергается конъюгации с глюкуроновой кислотой, рамиприлат также глюкуронируется и метаболизируется до дикетопиперазиновой кислоты.
Биодоступность рамиприла после приема внутрь колеблется от 15% (для дозы 2.5 мг) до 28% (для дозы 5 мг). Биодоступность активного метаболита - рамиприлата - после приема внутрь 2.5 мг и 5 мг рамиприла составляет приблизительно 45% (по сравнению с его биодоступностью после в/в введения в тех же дозах).
Cmax рамиприла и рамиприлата достигается в плазме крови через 1 и 2-4 ч соответственно. Связывание рамиприла с белками плазмы крови составляет 73%, рамиприлата - 56%.
Выведение
Снижение плазменной концентрации рамиприлата происходит в несколько этапов: фаза начального распределения и выведения с T1/2 рамиприлата, составляющая приблизительно 3 ч, затем промежуточная фаза с периодом T1/2 рамиприлата, составляющая приблизительно 15 ч и конечная фаза с очень низкой концентрацией рамиприлата в плазме крови и T1/2 рамиприлата, составляющая приблизительно 4-5 дней. Эта конечная фаза связана с медленной диссоциацией рамиприлата из связи с рецепторами АПФ. Несмотря на продолжительную конечную фазу при однократном в течение суток приеме рамиприла в дозе 2.5 мг и более Css концентрация рамиприлата в плазме достигается приблизительно через 4 дня лечения.
При курсовом назначении препарата T1/2 составляет 13-17 ч.
После приема внутрь меченного радиоактивным изотопом рамиприла (10 мг) 39% радиоактивности выводится через кишечник и около 60% - почками.
После приема внутрь 5 мг рамиприла у пациентов с дренированием желчных протоков практически одинаковые количества рамиприла и его метаболитов выделяются почками и через кишечник в течение первых 24 ч после приема.
Приблизительно 80-90% метаболитов в моче и желчи были идентифицированы как рамиприлат и метаболиты рамиприлата. Рамиприла глюкуронид и рамиприла дикетопиперазин составляют приблизительно 10-20% от общего количества, а содержание в моче неметаболизированного рамиприла составляет приблизительно 2%.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
При нарушениях функции почек с КК менее 60 мл/мин выведение рамиприлата и его метаболитов почками замедляется. Это приводит к повышению плазменной концентрации рамиприлата, которая снижается медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.
Побочные действия
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - чрезмерное снижение АД, нарушение ортостатической регуляции сосудистого тонуса (ортостатическая гипотензия), синкопальные состояния; иногда - ишемия миокарда, включая развитие приступа стенокардии или инфаркта миокарда, тахикардия, аритмии (появление или усиление), сердцебиение, периферические отеки, приливы крови к коже лица; редко - возникновение или усиление нарушений кровообращения на фоне стенозирующих сосудистых поражений, васкулит; частота неизвестна - синдром Рейно.
Со стороны ЦНС: часто - головная боль, ощущение "легкости" в голове; иногда - головокружение, агевзия (утрата вкусовой чувствительности), дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), подавленное настроение, тревога, нервозность, двигательное беспокойство, нарушения сна, включая сонливость; редко - тремор, нарушение равновесия, спутанность сознания; частота неизвестна - ишемия головного мозга, включая ишемический инсульт и преходящее нарушение мозгового кровообращения, нарушение психомоторных реакций, парестезии (ощущение жжения), паросмия (нарушение восприятия запахов), нарушение внимания.
Стороны органа зрения: иногда - зрительные расстройства, включая расплывчатость изображения; редко - конъюнктивит.
Со стороны органа слуха: редко - нарушения слуха, звон в ушах.
Со стороны дыхательной системы: часто - сухой кашель (усиливающийся по ночам и в положении лежа), бронхит, синусит, одышка; иногда - бронхоспазм
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
Перед началом лечения препаратом Тритаце® необходимо устранить гипонатриемию и гиповолемию. У пациентов, ранее принимавших диуретики, необходимо их отменить или, по крайней мере, снизить их дозу за 2-3 дня до начала приема препарата Тритаце® (в этом случае следует тщательно контролировать состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью, в связи с возможностью развития у них декомпенсации в связи с увеличением ОЦК).
После приема первой дозы препарата, а также при увеличении его дозы и/или дозы диуретиков (особенно "петлевых") необходимо обеспечить тщательное медицинское наблюдение за пациентом в течение не менее 8 ч для своевременного принятия соответствующих мер в случае чрезмерного снижения АД.
Если препарат Тритаце® используется впервые или в высокой дозе у пациентов с повышенной активностью РААС, то у них следует тщательно контролировать АД, особенно в начале лечения, так как у этих пациентов имеется повышенный риск чрезмерного снижения АД.
При злокачественной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности, в особенности в острой стадии инфаркта миокарда, лечение препаратом Тритаце® следует начинать только в условиях стационара.
У больных с хронической сердечной недостаточностью прием препарата может привести к развитию выраженного снижения АД, которое в ряде случаев сопровождается олигурией или азотемией и редко - развитием острой почечной недостаточности.
Следует соблюдать осторожность при лечении пожилых пациентов, т.к. они могут быть особенно чувствительны к ингибиторам АПФ, в начальной фазе лечения рекомендуется контролировать показатели функции почек.
У пациентов, для которых снижение АД может представлять определенный риск (например, у пациентов атеросклеротическим сужением коронарных или мозговых артерий) лечение должно начинаться под строгим медицинским наблюдением.
Следует соблюдать осторожность при физической нагрузке и/или жаркой погоде из-за риска повышенного потоотделения и дегидратации с развитием артериальной гипотензии, вследствие уменьшения ОЦК и снижения концентрации натрия в крови.
Во время лечения препаратом Тритаце® не рекомендуется употреблять алкоголь.
Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения после стабилизации АД. В случае повторного возникновения выраженной артериальной гипотензии следует уменьшить дозу или отменить препарат.
У пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, наблюдались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки или гортани. При возникновении отечности в области лица (губы, веки) или языка, либо нарушения глотания или дыхания пациент должен немедленно прекратить прием препарата. Ангионевротический отек, локализующийся в области языка, глотки, или гортани (возможные симптомы: нарушение глотания или дыхания) может угрожать жизни и требует проведения неотложных мер по его купированию: п/к введение 0.3-0.5 мг или в/в капельное введение 0.1 мг эпинефрина (под контролем АД, ЧСС и ЭКГ)
Показания
— эссенциальная гипертензия;
— хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности в комбинации с диуретиками);
— диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией, в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией;
— снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском: у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование; у пациентов с инсультом в анамнезе; у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий; у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций общего холестерина, снижение плазменных концентраций холестерин-ЛП
Противопоказания
— ангионевротический отек (наследственный или идиопатический, а также после приема ингибиторов АПФ) в анамнезе - риск быстрого развития ангионевротического отека;
— гемодинамически значимый стеноз почечных артерий (двусторонний или односторонний в случае единственной почки);
— артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или состояния с нестабильными показателями гемодинамики;
— гемодинамически значимый стеноз аортального или митрального клапана или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
— первичный гиперальдостеронизм;
— выраженная почечная недостаточность (КК менее 20 мл/мин при поверхности тела 1.73 м2) (опыт клинического применения недостаточен);
— гемодиализ (опыт клинического применения недостаточен);
— беременность;
— период лактации;
— нефропатия, лечение которой проводится ГКС, НПВП, иммуномодуляторами и/или другими цитотоксическими средствами (опыт клинического применения недостаточен);
Лекарственное взаимодействие
Противопоказанные комбинации
Использование некоторых высокопроточных мембран с отрицательно заряженной поверхностью (например, полиакрилнитрильных мембран) при проведении гемодиализа или гемофильтрации и использование сульфата декстрана при аферезе липопротеинов низкой плотности увеличивает риск развития тяжелых анафилактических реакций.
Не рекомендуемые комбинации
С солями калия, калийсберегающими диуретиками (например, амилоридом, триамтереном, спиронолактоном) возможно более выраженное повышение концентрации калия в сыворотке крови (при одновременном применении требуется тщательный контроль концентрации калия в сыворотке крови).
Комбинации, которые следует применять с осторожностью
С гипотензивными средствами (особенно диуретиками) и другими препаратами, снижающими АД (нитратами, трициклическими антидепрессантами) отмечается потенцирование гипотензивного эффекта; при комбинации с диуретиками следует контролировать уровень натрия в сыворотке крови.
(6727)
Дозування
Таблетки необхідно ковтати цілою (не розжовувати), і запивати достатньою кількістю (1/2 склянки) води, незалежно від прийому їжі (тобто, таблетки можуть прийматися як до, так і під час або після їжі). Доза підбирається в залежності від терапевтичного ефекту та переносимості препарату хворим. Лікування препаратом Тритаце® зазвичай є тривалим, а його тривалість у кожному конкретному випадку визначається лікарем. Якщо не призначається інакше, то при нормальній функції нирок і печінки рекомендуються поставшилені далі режими дозування. При есенціальній гіпертензії Зазвичай початкова доза становить 2.5 мг 1 раз/ вранці (в цьому випадку можна використовувати таблетки Тритаце® 2.5 мг або 1/2 таблетки 5 мг з рискою). Якщо при прийомі препарату в цій дозі протягом 3-х тижнів і більше не вдається нормалізувати АТ, доза може бути збільшена до 5 мг/ При недостатній ефективності дози 5 мг через 2-3 тижні вона може бути подвоєна до максимальної рекомендованої добової дози - 10 мг/ У якості альтернативи до збільшення дози до 10 мг на добу, при недостатньо�� гіпотензивної ефективності добової дози 5 мг, можливе додавання до лікування інших гіпотензивних засобів, зокрема діуретиків або блокаторів повільних кальцієвих каналів. При хронічній серцевій недостатності Рекомендована початкова доза - 1.25 мг 1 раз/ (в цьому випадку можна використовувати 1/2 таблетки Тритаце® 2.5 мг з рискою). Залежно від реакції на проведену терапію пацієнта доза може збільшуватися. Рекомендується подвоювати дозу з інтервалом 1-2 тижні. Якщо потрібно прийом добової дози 2.5 мг і вище вона може даватися як однократно в добу, так і ділитися на 2 прийоми. Максимальна рекомендована добова доза становить 10 мг. При діабетичної або недиабетической нефропатії Рекомендована початкова доза - 1.25 мг 1 раз/ (в цьому випадку можна використовувати 1/2 таблетки Тритаце® 2.5 мг з рискою). Доза може збільшуватися до 5 мг 1 раз/ При даних станах дози вище 5 мг 1 раз/ у контрольованих клінічних дослідженнях вивчено недостатньо. Для зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту або серцево-судинної смертності у пацієнтів з високим серцево-зсудистым ризиком Рекомендована початкова доза - 2.5 мг 1 раз/ (в цьому випадку можна використовувати таблетки Тритаце® 2.5 мг або 1/2 таблетки 5 мг з рискою). В залежності від переносимості препарату пацієнтом дозу можна поступово збільшувати. Рекомендується подвоїти дозу через 1 тиждень лікування, а протягом наступних 3 тижнів лікування - збільшити її до звичайної підтримуючої дози 10 мг 1 раз/ Дози, що перевищують 10 мг, в контрольованих клінічних дослідженнях вивчено недостатньо. Застосування препарату у пацієнтів з КК менше 0.6 мл/сек вивчено недостаточ��о. При серцевій недостатності, що виникла протягом перших декількох днів (з 2 по 9 добу) після гострого інфаркту міокарда
Лікарська форма
ТаблеткиСклад
раміприл \000910 мг
Допоміжні речовини: гіпромелоза, крохмаль прежелатинізований, целюлоза мікрокристалічна, натрію стеарилфумарат.Фармакологічна дія
Антигіпертензивний препарат, інгібітор АПФ.
Утворюється під впливом печінкових ферментів активний метаболіт раміприлу - раміприлат - є довготривалих ингибитором АПФ, що представляє собою пептидилдипептидазу. АПФ в плазмі крові і тканинах каталізує перетворення ангіотензину I в ангіотензин II та розпад брадикініну. Тому при прийомі раміприлу внутрішньо зменшується утворення ангіотензину II і відбувається накопичення брадикініну, що призводить до розширення судин та зниження артеріального тиску. Підвищення активності калікреїн-кінінової системи в крові та тканинах обумовлює кардіопротекторну і эндотелиопротекторное дію раміприлу за рахунок активації простагландиновой системи і, відповідно, збільшення синтезу простагландинів, які стимулюють утворення оксиду азоту (NO) в эндотелиоцитах.
Ангіотензин II стимулює вироблення альдостерону, тому прийом раміприлу призводить до зниження секреції альдостерону і підвищення сироваткових концентрацій іонів калію.
При зниженні концентрації ангіотензину II в крові усувається його гальмуючий вплив на секрецію реніну за типом негативного зворотного зв'язку, що призводить до підвищення активності реніну плазми крові.
Передбачається, що розвиток деяких небажаних реакци�� (зокрема сухого кашлю) також пов'язано з підвищенням активності брадикініну.
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією прийом раміприлу призводить до зниження артеріального тиску в положенні лежачи і стоячи, без компенсаторного збільшення ЧСС. Раміприл значно знижує ОПСС, практично не викликаючи змін в нирковому кровотоці і швидкості клубочкової фільтрації. Гіпотензивна дія починає проявлятися через 1-2 год після прийому внутрішньо разової дози препарату, досягаючи найбільшого значення через 3-9 год і зберігається протягом 24 год. При курсовому прийомі гі��отензивный ефект може поступово збільшуватися, стабілізуючись зазвичай до 3-4 тижні регулярного прийому препарату і потім зберігаючись протягом тривалого часу. Раптове припинення прийому препарату не призводить до швидкого і значного підвищення артеріального тиску (відсутність синдрому відміни).
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією раміприл уповільнює розвиток та прогресування гіпертрофії міокарда і судинної стінки.
У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю раміприл знижує ОПСС (зменшення післянавантаження на серце��е), збільшує ємність венозного русла і знижує тиск наповнення лівого шлуночка, що, відповідно, призводить до зменшення переднавантаження на серце. У цих пацієнтів при прийомі раміприлу спостерігається збільшення серцевого викиду, фракції викиду і покращання переносимості фізичного навантаження.
При діабетичній та недиабетической нефропатії прийом раміприлу уповільнює швидкість прогресування ниркової недостатності і час настання термінальної стадії ниркової недостатності і, завдяки цьому, зменшує потребуть у процедурах гемодіалізу або трансплантації нирки. При початкових стадіях діабетичної або недиабетической нефропатії раміприл зменшує ступінь вираженості альбумінурії.
У пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань внаслідок судинних уражень (діагностована ІХС, облітеруючі захворювання периферичних артерій в анамнезі, інсульт в анамнезі) або цукрового діабету з не менш ніж одним додатковим фактором ризику (мікроальбумінурія, артеріальна гіпертензія, збільшення концентруций загального холестерину, зниження концентрацій холестерину ЛПВЩ, куріння) приєднання раміприлу до стандартної терапії значно знижує частоту розвитку інфаркту міокарда, інсульту і смертності від серцево-судинних причин. Крім цього, раміприл знижує показники загальної смертності, а також потреба в процедурах реваскуляризації, і уповільнює виникнення або прогресування хронічної серцевої недостатності.
У пацієнтів із серцевою недостатністю, що виникла в перші дні гострого інфаркту міокарда (2-9 добу), п��і прийомі раміприлу, починаючи з 3 по 10 добу гострого інфаркту міокарда, знижується ризик показника смертності (на 27%), ризик раптової смерті (на 30%), ризик прогресування хронічної серцевої недостатності до важкої (III-IV функціональний клас за класифікацією NYНА)/резистентної до терапії (на 27%), ймовірність подальшої госпіталізації через розвиток серцевої недостатності (на 26%).
У загальній популяції пацієнтів, а також у пацієнтів з цукровим діабетом як з артеріальною гіпертензією, так і з нормальними показниками АТ раміприл значить��льно знижує ризик розвитку нефропатії і виникнення мікроальбумінурії.Фармакокінетика
Всмоктування, розподіл і метаболізм
Після прийому всередину швидко всмоктується з ШКТ (50-60%). Їжа не впливає на повноту всмоктування, але уповільнює абсорбцію.
Раміприл піддається інтенсивному пресистемному метаболізму/активації (головним чином, у печінці шляхом гідролізу), в результаті якого утворюється його єдиний активний метаболіт - раміприлат, активність якого щодо інгібування АПФ приблизно в 6 разів перевищує а��ність раміприлу. Крім цього, в результаті метаболізму раміприлу утворюється не володіє фармакологічною активністю дикетопиперазин, який потім піддається кон'югації з глюкуроновою кислотою, раміприлат також глюкуронируется і метаболізується до дикетопіперазинової кислоти.
Біодоступність раміприлу після прийому всередину коливається від 15% (для дози 2.5 мг) до 28% (для дози 5 мг). Біодоступність активного метаболіту - раміприлату після прийому внутрішньо 2.5 мг і 5 мг раміприлу становить приблизно 45% (у порівнянні з його биодоступностью після в/в введення у тих же дозах).
Cmax раміприлу і раміприлату досягається в плазмі крові через 1 і 2-4 год відповідно. Зв'язування раміприлу з білками плазми крові становить 73%, раміприлату - 56%.
Виведення
Зниження плазмової концентрації раміприлату відбувається в кілька етапів: фаза початкового розподілу та виведення з T1/2 раміприлату, що становить приблизно 3 год, потім проміжна фаза з періодом T1/2 раміприлату, що становить приблизно 15 год і кінцева фаза з дуже низькою концентрацією рамиприлата в плазмі крові і T1/2 раміприлату, складова приблизно 4-5 днів. Ця кінцева фаза пов'язана з повільною дисоціацією раміприлату з зв'язку з рецепторами АПФ. Незважаючи на тривалу кінцеву фазу при одноразовому протягом доби прийомі раміприлу в дозі 2.5 мг і більше Css концентрація раміприлату в плазмі досягається приблизно через 4 дні лікування.
При курсовому призначенні препарату T1/2 становить 13-17 год.
Після прийому всередину міченого радіоактивним ізотопом раміприлу (10 мг) 39% радіоактивності виводиться через кіше��нік і близько 60% - нирками.
Після прийому внутрішньо 5 мг раміприлу у пацієнтів з дренуванням жовчних проток практично однакові кількості раміприлу та його метаболітів виділяються нирками і через кишечник протягом перших 24 год після прийому.
Приблизно 80-90% метаболітів у сечі та жовчі були ідентифіковані як раміприлат і метаболіти раміприлату. Глюкуронід раміприлу і раміприлу дикетопиперазин становлять приблизно 10-20% від загальної кількості, а вміст у сечі неметаболизированного раміприлу становить приблизител��але 2%.
Фармакокінетика в особливих клінічних випадках
При порушеннях функції нирок з КК менше 60 мл/хв виведення раміприлату і його метаболітів нирками сповільнюється. Це призводить до підвищення плазмової концентрації раміприлату, яка знижується повільніше, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок.Побічні дії
З боку серцево-судинної системи: часто - надмірне зниження артеріального тиску, порушення ортостатичної регуляції судинного тонусу (ортостатична гіпотензія), синкопе стану; іноді - ішемія міокарда, включаючи розвиток нападу стенокардії або інфаркту міокарда, тахікардія, аритмії (поява або посилення), серцебиття, периферичні набряки, припливи крові до шкіри обличчя; рідко - виникнення або посилення порушень кровообігу на тлі стенозуючих судинних уражень, васкуліт; частота невідома - синдром Рейно.
З боку ЦНС: часто - головний біль, відчуття "легкості" в голові; іноді - запаморочення, агевзія (втрата смакової чутливості), дизгевзія (порушення смакової чутливості), пригнічений настрій, тревога, нервозність, рухове занепокоєння, порушення сну, включаючи сонливість; рідко - тремор, порушення рівноваги, сплутаність свідомості; частота невідома - ішемія головного мозку, включаючи ішемічний інсульт і минуще порушення мозкового кровообігу, порушення психомоторних реакцій, парестезії (відчуття печіння), паросмія (порушення сприйняття запахів), порушення уваги.
Боку органа зору: іноді - зорові розлади, включаючи розпливчастість зображення; рідко - кон'юнктивіт.
З боку органа слуху: ��їдко - порушення слуху, дзвін у вухах.
З боку дихальної системи: часто - сухий кашель (посилюється ночами і у положенні лежачи), бронхіт, синусит, задишка; іноді - бронхоспазмОсобливості продажу
рецептурніОсобливі умови
Перед початком лікування препаратом Тритаце® необхідно усунути гіпонатріємію та гіповолемію. У пацієнтів, що раніше приймали діуретики, необхідно їх скасувати або, принаймні, знизити їх дозу за 2-3 дні до початку прийому препарату Тритаце® (у цьому випадку слід ретельно контролювати стан пац��нтів з хронічною серцевою недостатністю, у зв'язку з можливістю розвитку у них декомпенсації у зв'язку з збільшенням ОЦК).
Після прийому першої дози препарату, а також при збільшенні його дози та/або дози діуретиків (особливо "петльових") необхідно забезпечити ретельне медичне спостереження за пацієнтом упродовж не менше 8 год для своєчасного вжиття відповідних заходів у разі надмірного зниження АТ.
Якщо препарат Тритаце® використовується вперше або у високій дозі у пацієнтів з підвищеною активністю РААС, то у них слід ретельно контролювати артеріальний тиск, особливо на початку лікування, так як у цих пацієнтів існує підвищений ризик надмірного зниження артеріального тиску.
При злоякісної артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності, особливо в гострій стадії інфаркту міокарда, лікування препаратом Тритаце® слід починати тільки в умовах стаціонару.
У хворих з хронічною серцевою недостатністю прийом препарату може призвести до розвитку вираженого зниження АТ, яке в ряді випадків супроводжується олігурією або азотемією і рідко - розвитком гострої ниркової недостатності.
Слід дотримуватися обережності при лікуванні літніх пацієнтів, оскільки вони можуть бути особливо чутливі до інгібіторів АПФ, у початковій фазі лікування рекомендується контролювати показники функції нирок.
У пацієнтів, для яких зниження артеріального тиску може представляти певний ризик (наприклад, у пацієнтів атеросклеротичним звуженням коронарних або мозкових артерій) лікування повинно починатися під суворим медичним наглядом.
Слід дотримуватися обережності при фізической навантаженні і/або спекотну погоду, через ризик підвищеного потовиділення і дегідратації з розвитком артеріальної гіпотензії внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові і зниження концентрації натрію в крові.
Під час лікування препаратом Тритаце® не рекомендується вживати алкоголь.
Минуща артеріальна гіпотензія не є протипоказанням для продовження лікування після стабілізації артеріального тиску. У разі повторного виникнення вираженої гіпотензії слід зменшити дозу або відмінити препарат.
У пацієнтів, підлозічавших лікування інгібіторами АПФ, спостерігалися випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, глотки або гортані. При виникненні набряклості в області обличчя (губи, повіки) або мови, або порушення ковтання чи дихання, пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату. Ангіоневротичний набряк локалізується в ділянці язика, глотки або гортані (можливі симптоми: порушення ковтання чи дихання) може загрожувати життю та потребує проведення невідкладних заходів з його купіруванню: п/к введення 0.3-0.5 мг або в/в крапельне введення 0.1 мг епінефрину (під контролем АТ, ЧСС і ЕКГ)Свідчення
— есенціальна гіпертензія;
— хронічна серцева недостатність (у складі комбінованої терапії, зокрема комбінації з діуретиками);
— діабетична або недиабетическая нефропатія доклінічні та клінічно виражені стадії, в т. ч. з вираженою протеїнурією, особливо при поєднанні з артеріальною гіпертензією;
— зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту або серцево-судинної смертності у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком: у пацієнтів з підтвердженою ІХС, інфаркт міокарда в анамнезі або без нього, включаючи пацієнтів, які перенесли черезшкірну транслюминальную коронарну ангіопластику, аортокоронарне шунтування; у пацієнтів з інсультом в анамнезі; у пацієнтів з оклюзійними ураженнями периферичних артерій; у пацієнтів з цукровим діабетом з не менш ніж одним додатковим фактором ризику (мікроальбумінурія, артеріальна гіпертензія, підвищення плазмових концентрацій загального холестерину, зниження плазмових концентрацій холестерин-ЛППротивопоказания
— ангіоневротичний набряк (спадковий або ідіопатичний, а також після прийому інгібіторів АПФ) в анамнезі - ризик швидкого розвитку ангіоневротичного набряку;
— гемодинамічно значущий стеноз ниркових артерій (двобічний або однобічний у разі єдиної нирки);
— артеріальна гіпотензія (систолічний АТ менше 90 мм рт. ст.) або стану з нестабільними показниками гемодинаміки;
— гемодинамічно значущий стеноз аортального або мітрального клапана або гіпертрофічна обструктивн��я кардіоміопатія;
— первинний гіперальдостеронізм;
— виражена ниркова недостатність (КК менше 20 мл/хв при поверхні тіла 1.73 м2) (досвід клінічного застосування недостатній);
— гемодіаліз (досвід клінічного застосування недостатній);
— вагітність;
— період лактації;
— нефропатія, лікування якої проводиться ДКЗ, нестероїдними протизапальними препаратами, імуномодуляторами та/або іншими цитотоксичними засобами (досвід клінічного застосування недостатній);Лікарська взаємодія
Протипоказані комбинац��і
Використання деяких високопроточних мембран з негативно зарядженою поверхнею (наприклад, полиакрилнитрильных мембран) при проведенні гемодіалізу або гемофільтрації та використання сульфату декстрану при аферезе ліпопротеїнів низької щільності збільшує ризик розвитку тяжких анафілактичних реакцій.
Не рекомендовані комбінації
З солями калію, калійзберігаючими діуретиками (наприклад, амилоридом, триамтереном, спіронолактоном) можливо більш виражене підвищення концентрації калію в сироватці до��ові (при одночасному застосуванні потрібен ретельний контроль концентрації калію в сироватці крові).
Комбінації, які слід застосовувати з обережністю
З гіпотензивними засобами (особливо діуретиками) та іншими препаратами, що знижують АТ (нітратами, трициклічними антидепресантами) відзначається потенціювання гіпотензивного ефекту; при комбінації з діуретиками слід контролювати рівень натрію в сироватці крові.
