Дозировка
Препарат принимают внутрь. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 ч до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения - 1 раз/сут. При почечной недостаточности легкой и среднетяжелой степени (КК 30-80 мл/мин) коррекция дозы не требуется, при почечной недостаточности тяжелой степени (КК <30 мл/мин) дозу силденафила следует снизить до 25 мг. Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (в частности, при циррозе), дозу препарата Силденафил-СЗ следует снизить до 25 мг. Коррекция дозы препарата Силденафил-СЗ у пациентов пожилого возраста не требуется. Совместное применение с другими лекарственными средствами При совместном применении с ритонавиром максимальная разовая доза препарата Силденафил-СЗ не должна превышать 25 мг, а кратность применения - 1 раз в 48 ч. При совместном применении с ингибиторами изофермента цитохрома CYP3A4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата Силденафил-СЗ должна составлять 25 мг. Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил-СЗ следует начинать только после достижения стабилизации гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила.
Передозировка
Симптомы: при однократном приеме препарата Силденафил-СЗ в дозе до 800 мг нежелательные явления были сопоставимы с таковыми при приеме препарата в более низких дозах, но встречались чаще. Лечение: проведение симптоматической терапии. Гемодиализ не ускоряет клиренс силденафила, т.к. последний активно связывается с белками плазмы и не выводится почками.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, круглые, двояковыпуклые; на изломе - белого или почти белого цвета.
Состав
1 таб.
силденафил (в форме цитрата) 50 мг
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая - 54 мг, лактозы моногидрат (сахар молочный) - 74 мг, кроскармеллоза натрия (примеллоза) - 10 мг, повидон (поливинилпирролидон среднемолекулярный) - 10 мг, магния стеарат - 2 мг.
Состав оболочки: Опадрай II (спирт поливиниловый, частично гидролизованный - 2.4 мг, титана диоксид (E171) - 1.374 мг, макрогол (полиэтиленгликоль 3350) - 1.212 мг, тальк - 0.888 мг, алюминиевый лак на основе бриллиантового голубого - 0.1152 мг, железа оксид (II) желтый (E172) - 0.0102 мг, железа оксид (II) черный (E172) - 0.0006 мг).
Фармакологическое действие
Силденафил - мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).
Механизм действия
Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.
Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.
Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 - в 10 раз; ФДЭ1 - более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 - более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭ3, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.
Клинические данные
Кардиологические исследования
Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение систолического давления в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8.3 мм рт. ст., а диастолического давления - 5.3 мм рт. ст. Более выраженный, но также преходящий эффект на АД отмечался у пациентов, принимавших нитраты.
В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ИБС (более чем у 70% пациентов был стеноз, по крайней мере, одной коронарной артерии), систолическое и диастолическое давление в состоянии покоя уменьшалось на 7% и 6%, соответственно, а легочное систолическое давление снижалось на 9%. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13%) аденозин-индуцированного коронарного потока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов) выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19.9 секунд; 0.9-38.9 секунд) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мг по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (n=568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71% мужчин по сравнению с 18% в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов.
Исследования зрительных нарушений
У некоторых пациентов через 1 ч после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 ч после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияния на остроту зрения, восприятие контрастности, электроретинограмму, внутриглазное давление или диаметр зрачка.
В плацебо-контролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (n=9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не было выявлено никаких клинически значимых изменений зрения, оцениваемых по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслер, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хэмфри и фотостресс).
Эффективность
Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продолжительностью до 6 мес у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87 лет, с эректильной дисфункцией различной этиологии (органической, психогенной или смешанной). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальной функции) и опроса партнера.
Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и была подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло: 62% (доза силденафила 25 мг), 74% (доза силденафила 50 мг) и 82% (доза силденафила 100 мг) по сравнению с 25% в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения.
Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом, были 59% больных диабетом, 43% пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и 83% пациентов с повреждениями спинного мозга (против 16%, 15% и 12% в группе плацебо, соответственно).
Фармакокинетика
Фармакокинетика силденафила в рекомендуемом диапазоне доз носит линейный характер.
Всасывание
После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет около 40% (от 25% до 63%). In vitro силденафил в концентрации около 1.7 нг/мл (3.5 нМ) подавляет активность ФДЭ5 человека на 50%. После однократного приема силденафила в дозе 100 мг средняя Cmax свободного силденафила в плазме крови мужчин составляет около 18 нг/мл (38 нМ). Cmax при приеме силденафила внутрь натощак достигается в среднем в течение 60 мин (от 30 мин до 120 мин). При приеме в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается: Cmax уменьшается в среднем на 29%, а ТCmax увеличивается на 60 мин, однако степень абсорбции достоверно не изменяется (AUC снижается на 11%).
Распределение
Vd силденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л. Связывание силденафила и его основного циркулирующего N-деметильного метаболита с белками плазмы крови составляет около 96% и не зависит от общей концентрации препарата. Менее 0.0002% дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата.
Метаболизм
Силденафил метаболизируется, главным образом, в печени под действием изофермента цитохрома CYP3A4 (основной путь) и изофермента цитохрома CYP2C9 (минорный путь). Основной циркулирующий активный метаболит, образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ сопоставима с таковой силденафила, а его активность в отношении ФДЭ5 in vitro составляет около 50% активности силденафила. Концентрация метаболита в плазме крови здоровых добровольцев составляла около 40% концентрации силденафила. N-деметильный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму; T1/2 составляет около 4 ч.
Выведение
Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, а конечный Т1/2 - 3-5 ч. После приема внутрь, также как после в/в введения, силденафил выводится в виде метаболитов, в основном, кишечником (около 80% пероральной дозы) и, в меньшей степени, почками (около 13% пероральной дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
У здоровых пожилых пациентов (старше 65 лет) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила в плазме крови примерно на 40% выше, чем у молодых (18-45 лет). Возраст не оказывает клинически значимого влияния на частоту развития побочных эффектов.
При легкой (КК 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-49 мл/мин) степени почечной недостаточности фармакокинетика силденафила после однократного приема внутрь в дозе 50 мг не изменяется. При тяжелой почечной недостаточности (КК ?30 мл/мин) клиренс силденафила снижается, что приводит к примерно двукратному увеличению значения AUC (100%) и Cmax (88%) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции почек у пациентов той же возрастной группы.
У пациентов с циррозом печени (стадии А и В по классификации Чайлд-Пью) клиренс силденафила снижается, что приводит к повышению значения AUC (84%) и Сmах (47%) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции печени у пациентов той же возрастной группы. Фармакокинетика силденафила у больных с тяжелыми нарушениями функции печени (стадия С по классификации Чайлд-Пью) не изучалась.
Побочные действия
Обычно побочные эффекты препарата Силденафил-СЗ слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
В исследованиях с применением фиксированной дозы показано, что частота некоторых нежелательных явлений повышается с увеличением дозы.
При применении препарата Силденафил-СЗ в дозах, превышающих рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.
Нарушения общего состояния: боль в груди, общая слабость.
Аллергические реакции: реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Со стороны центральной и периферической нервной системы: сонливость, гипестезия, инсульт, обморок, транзиторная ишемическая атака, судороги, в т.ч. рецидивирующие.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение или снижение АД, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, нестабильная стенокардия, внезапная смерть.
Со стороны органов дыхания: носовое кровотечение.
Со стороны пищеварительной системы: рвота, тошнота, сухость слизистой оболочки полости рта.
Со стороны органа зрения: боль в глазах, покраснение глаз/инъецированность склер, поражение конъюктивы, нарушение слезотечения, передняя ишемическая оптическая невропатия, окклюзия сосудов сетчатки, дефекты полей зрения.
Со стороны органа слуха: вертиго, шум в ушах, глухота.
Со стороны костно-мышечной системы: миалгия.
Со стороны репродуктивной системы: длительная эрекция и/или приапизм, гематоспермия и кровотечения из полового члена.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции следует применять с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкемия).
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 мес инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД >170/100 мм рт. ст.) или гипотензией (АД <90/50 мм рт. ст.). В клинических исследованиях показано отсутствие различий в частоте развития инфаркта миокарда (1.1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0.3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших препарат Силденафил-СЗ, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Гипотензия
Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее, до назначения препарата Силденафил-СЗ врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Поскольку совместное применение силденафила и альфа-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, препарат Силденафил-СЗ следует с осторожностью назначать больным, принимающим альфа-адреноблокаторы. Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил-СЗ следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Силденафил-СЗ. Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Зрительные нарушения
Были отмечены редкие случаи развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС, гиперлипидемия и курение. Причинно-следственной связи между приемом ингибиторов ФДЭ5 и развитием передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва не выявлено. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций фосфодиэстераз сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения препарата Силденафил-СЗ у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью.
Нарушения слуха
В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщается о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлено. В случае внезапного ухудшения слуха или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения
Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствуют, поэтому препарат Силденафил-СЗ у этих пациентов следует применять с осторожностью. Частота носовых кровотечений у пациентов с ЛГ, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил 12.9%, плацебо 0%), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил 3%, плацебо 2.4%). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8.8%), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1.7%).
Применение совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции.
Безопасность и эффективность применения препарата Силденафил-СЗ совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
На фоне приема силденафила какого-либо отрицательного влияния на способность управлять автомобилем или другими техническими средствами не наблюдалось.
Однако поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и других побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.
Показания
— лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.
Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.
Противопоказания
Противопоказания к применению
— применение у пациентов, получающих постоянно или с перерывами донаторы оксида азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов;
— по зарегистрированному показанию препарат Силденафил-СЗ не предназначен для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет;
— по зарегистрированному показанию препарат Силденафил-СЗ не предназначен для применения у женщин;
— дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
— не рекомендуется одновременное применение силденафила с ритонавиром;
— повышенная чувствительность к силденафилу или к любому другому компоненту препарата.
Безопасность и эффективность препарата Силденафил-СЗ при совместном применении с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется.
С осторожностью:
— анатомическая деформация полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони);
— заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия);
— заболевания, сопровождающиеся кровотечением;
— обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
— наследственный пигментный ретинит;
— сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в последние 6 мес инфаркт миокарда, инсульт или жизнеугрожающие аритмии, артериальная гипертензия (АД >170/100 мм рт.ст.) или гипотензия (АД <90/50 мм рт.ст.);
— у пациентов с эпизодами развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва (в анамнезе).
Применение при беременности и кормлении грудью
По зарегистрированному показанию препарат не предназначен для применения у женщин.
Применение при нарушениях функции печени
Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (в частности, при циррозе), дозу препарата Силденафил-СЗ следует снизить до 25 мг.
Применение при нарушениях функции почек
При почечной недостаточности легкой и среднетяжелой степени (КК 30-80 мл/мин) коррекция дозы не требуется, при почечной недостаточности тяжелой степени (КК <30 мл/мин) дозу силденафила следует снизить до 25 мг.
Применение у детей
По зарегистрированному показанию препарат Силденафил-СЗ не предназначен для применения у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Применение у пожилых пациентов
Коррекция дозы препарата Силденафил-СЗ у пациентов пожилого возраста не требуется.
Лекарственное взаимодействие
Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику силденафила
Метаболизм силденафила происходит в основном под действием изоферментов цитохрома CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы, соответственно, увеличить клиренс силденафила. Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента цитохрома CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента цитохрома CYP3A4, при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%. Однократный прием силденафила в дозе 100 мг совместно с эритромицином (по 500 мг 2 раза/сут в течение 5 дней), специфическим ингибитором изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови, приводит к увеличению AUC силденафила на 182%.
При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/сут 3 раза/сут), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови Cmax силденафила повышалась на 140%, a AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику саквинавира.
Более сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более сильные изменения фармакокинетики силденафила.
Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (по 500 мг 2 раза/сут), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению Cmax силденафила на 300% (в 4 раза), a AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила - 5 нг/мл), что согласуется с информацией о выраженном эффекте ритонавира на фармакокинетику различных субстратов цитохрома Р450. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику ритонавира. Сочетанное применение силденафила с ритонавиром не рекомендуется.
Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, то Cmax свободного силденафила не превышает 200 нМ, и препарат хорошо переносится.
Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила.
Ингибиторы изофермента цитохрома CYP2C9 (толбутамид, варфарин), изофермента цитохрома CYP2D6 (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.
Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияния на AUC, Cmax, Тmах, константу скорости выведения и Т1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Влияние силденафила на другие лекарственные средства
Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 -1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и 3А4 (ИК50>150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его Cmax составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.
Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их назначении по острым показаниям. В связи с этим, применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.
При одновременном приеме альфа-адреноблокатора доксазозина (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт.ст. и 8/4 мм рт.ст., соответственно, а в положении стоя - 6/6 мм рт.ст., 11/4 мм рт.ст. и 4/5 мм рт.ст., соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих альфа-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.
Признаков значительного взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются изоферментом цитохрома CYP2C9, не выявлено.
Силденафил (100 мг) не оказывает влияния на фармакокинетику ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, являющихся субстратами изофермента цитохрома CYP3A4, при их постоянном уровне в крови.
Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительного увеличения времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг).
Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие этанола у здоровых добровольцев при максимальной концентрации этанола в крови в среднем 0.08% (80 мг/дл).
У пациентов с артериальной гипертонией признаков взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт.ст. (систолического) и 7 мм рт.ст. (диастолического).
Применение силденафила в сочетании с антигипертензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.
(2572)
Дозування
Препарат приймають внутрішньо. Рекомендована доза для більшості дорослих пацієнтів становить 50 мг приблизно за 1 год. до сексуальної активності. З урахуванням ефективності та переносимості доза може бути збільшена до 100 мг або зменшена до 25 мг. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Максимальна рекомендована кратність застосування - 1 раз/сут. При нирковій недостатності легкій і середньотяжкій ступеня (КК 30-80 мл/хв) корекція дози не потрібна, при нирковій недостатності тяжкого ступеня (КК <30 мл/хв) дозу силденафілу з��едует знизити до 25 мг. Оскільки виведення силденафілу порушується у пацієнтів з ушкодженням печінки (зокрема, при цирозі), дозу препарату Силденафіл-СЗ слід знизити до 25 мг. Корекція дози препарату Силденафіл-СЗ у пацієнтів літнього віку не потрібна. Спільне застосування з іншими лікарськими засобами При одночасному застосуванні з ритонавіром максимальна разова доза препарату Силденафіл-СЗ не повинна перевищувати 25 мг, а кратність застосування - 1 раз на 48 год При спільному застосуванні з інгібіторами ізоферменту цитохро��а CYP3A4 (еритроміцин, саквінавір, кетоконазол, ітраконазол), початкова доза препарату Силденафіл-СЗ повинна становити 25 мг. Щоб звести до мінімуму ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають альфа-адреноблокатори, прийом препарату Силденафіл-СЗ слід розпочинати тільки після досягнення стабілізації гемодинаміки у цих пацієнтів. Слід також розглянути доцільність зниження початкової дози силденафілу.Передозування
Симптоми: при одноразовому прийомі препарату Силденафіл-СЗ в дозі до 800 мг небажані явищая були порівнянні з такими при прийомі препарату у нижчих дозах, але зустрічалися частіше. Лікування: проведення симптоматичної терапії. Гемодіаліз не прискорює кліренс силденафілу, оскільки останній активно зв'язується з білками плазми і не виводиться нирками.
Лікарська форма
Таблетки, вкриті плівковою оболонкою блакитного кольору, круглі, двоопуклі; на зламі - білого або майже білого кольору.Склад
1 таб.
силденафіл (у вигляді цитрату) 50 мг
Допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна - 54 мг, лакт��зи моногідрат (цукор молочний) - 74 мг, натрію кроскармелоза (примеллоза) - 10 мг, повідон (полівінілпіролідон среднемолекулярный) - 10 мг, магнію стеарат - 2 мг.
Склад оболонки: Опадрай II (спирт полівініловий, частково гідролізований - 2.4 мг, титану діоксид (E171) - 1.374 мг, макрогол (поліетиленгліколь 3350) - 1.212 мг, тальк - 0.888 мг, алюмінієвий лак на основі діамантового блакитного - 0.1152 мг, заліза оксид (II) жовтий (E172) - 0.0102 мг, заліза оксид (II) чорний (E172) - 0.0006 мг).Фармакологічна дія
Силденафіл - могутній селективний інгібітор циклогуанозинм��нофосфат (цГМФ)-специфічної фосфодіестерази 5-го типу (ФДЭ5).
Механізм дії
Реалізація фізіологічного механізму ерекції пов'язана з вивільненням оксиду азоту (NO) у кавернозному тілі під час сексуальної стимуляції. Це, в свою чергу, призводить до збільшення рівня цГМФ, подальшого розслабленню гладком'язових тканини кавернозного тіла і збільшення припливу крові.
Силденафіл не чинить прямої розслаблюючої дії на ізольоване кавернозное тіло людини, але посилює ефект оксиду азоту (NO) посередництво�� інгібування ФДЭ5, яка відповідальна за розпад цГМФ.
Силденафіл селектівен відносно ФДЭ5 in vitro, його активність відносно ФДЭ5 перевершує активність відносно інших відомих ізоферментів фосфодіестерази: ФДЭ6 - в 10 разів; ФДЭ1 - більш ніж у 80 разів; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 - більш ніж у 700 разів. Силденафіл у 4000 разів більш селектівен відносно ФДЭ5 в порівнянні з ФДЭ3, що має найважливіше значення, оскільки ФДЭ3 є одним із ключових ферментів регуляції скоротливості міокарда.
Обов'язковою умовою ефективності силденафи��а є сексуальна стимуляція.
Клінічні дані
Кардіологічні дослідження
Застосування силденафілу у дозах до 100 мг не призводило до клінічно значимих змін ЕКГ у здорових добровольців. Максимальне зниження систолічного тиску у положенні лежачи після прийому силденафілу в дозі 100 мг становило 8.3 мм рт. ст., а діастолічного тиску - 5.3 мм рт. ст. Більш виражений, але також минущий ефект на ПЕКЛО відзначався у пацієнтів, що приймали нітрати.
У дослідженні гемодинамічного ефекту силденафи��а в одноразовій дозі 100 мг у 14 пацієнтів з тяжкою ІХС (більш ніж у 70% пацієнтів був стеноз, принаймні, однієї коронарної артерії), систолічний та діастолічний тиск у стані спокою зменшилася на 7% і 6%, відповідно, а легеневий систолічний тиск знижувався на 9%. Силденафіл не впливав на серцевий викид і не порушував кровотік в стенозированных коронарних артеріях, а також приводив до збільшення (приблизно на 13%) аденозин-індукованого коронарного потоку як в стенозированных, так і в інтактних коронарних артеріях.
В двойном сліпому плацебо-контрольованому дослідженні 144 пацієнта з еректильною дисфункцією і стабільною стенокардією, які приймають антиангінальні препарати (окрім нітратів) виконували фізичні вправи до того моменту, коли вираженість симптомів стенокардії зменшилася. Тривалість виконання вправи була достовірно більше (19.9 секунд; 0.9-38.9 секунд) у пацієнтів, що приймали силденафіл в одноразовій дозі 100 мг порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому іс��ледовании вивчали ефект зміною дози силденафілу (100 мг) у чоловіків (n=568) з еректильною дисфункцією і артеріальною гіпертензією, які приймають більше двох антигіпертензивних препаратів. Силденафіл поліпшив ерекцію у 71% чоловіків у порівнянні з 18% у групі плацебо. Частота несприятливих ефектів була порівнянна з такою у інших групах пацієнтів, так само як у осіб, які приймають більше трьох антигіпертензивних препаратів.
Дослідження зорових порушень
У деяких пацієнтів через 1 год після прийому силденафілу в дозі 100 мг з помощ��ю тесту Фарнсворта-Мунселя 100 виявлено легке та минуще порушення здатності розрізняти відтінки кольору (синього/зеленого). Через 2 год після прийому препарату ці зміни були відсутні. Вважається, що порушення колірного зору викликається інгібуванням ФДЭ6, яка бере участь у процесі передачі світла в сітківці ока. Силденафіл не впливав на гостроту зору, сприйняття контрастності, електроретинограму, внутрішньоочний тиск або діаметр зіниці.
У плацебо-контрольованому перехресному дослідженні пацієнтів з доведення��ної ранневозрастной макулярної дегенерацією (n=9) силденафіл в одноразовій дозі 100 мг переносився добре. Не було виявлено жодних клінічно значущих змін зору, оцінюваних за спеціальним візуальним тестах (гострота зору, сітка Планіметрії, колірне сприйняття, моделювання проходження кольору, периметр Хемфрі і фотостресс).
Ефективність
Ефективність і безпека силденафілу оцінювали в 21 рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні тривалістю до 6 міс у 3000 пацієнтів у віці ��т 19 до 87 років, з еректильною дисфункцією різної етіології (органічної, психогенної або змішаної). Ефективність препарату оцінювали глобально з використанням щоденника ерекцій, міжнародного індексу еректильної функції (валидированный опитувальник про стан сексуальної функції) та опитування партнера.
Ефективність силденафілу, визначена як здатність досягати і підтримувати ерекцію, достатню для задовільного статевого акту, була продемонстрована у всіх проведених дослідженнях і була підтверджена довготермінових дослідженнях тривалістю 1 рік. У дослідженнях із застосуванням фіксованої дози співвідношення пацієнтів, які повідомили, що терапія поліпшила їх ерекцію, становило: 62% (доза силденафілу 25 мг), 74% (доза силденафілу 50 мг) і 82% (доза силденафілу 100 мг) у порівнянні з 25% в групі плацебо. Аналіз міжнародного індексу еректильної функції показав, що додатково до поліпшення ерекції лікування силденафілом також підвищувало якість оргазму, дозволяло досягти задоволення від статевого акту і загального задоволення.
Згідно обобщеим даними, серед пацієнтів, які повідомили про поліпшення ерекції при лікуванні силденафілом, були 59% хворих на діабет, 43% пацієнтів, що перенесли радикальну простатектомію і 83% пацієнтів з ушкодженнями спинного мозку (проти 16%, 15% і 12% у групі плацебо, відповідно).Фармакокінетика
Фармакокінетика силденафілу у рекомендованому діапазоні доз носить лінійний характер.
Всмоктування
Після прийому внутрішньо силденафіл швидко всмоктується. Абсолютна біодоступність у середньому становить близько 40% (від 25% до 63%). In vitro силденафіл у концентраціїі близько 1.7 нг/мл (3.5 нМ) пригнічує активність ФДЭ5 людини на 50%. Після одноразового прийому силденафілу в дозі 100 мг середня Cmax вільного силденафілу в плазмі крові чоловіків становить близько 18 нг/мл (38 нМ). Cmax при прийомі силденафілу всередину натщесерце досягається в середньому протягом 60 хв (від 30 хв до 120 хв). При прийомі в поєднанні з жирною їжею швидкість всмоктування знижується: Cmax зменшується в середньому на 29%, а ТСмах збільшується на 60 хв, однак ступінь абсорбції достовірно не змінюється (AUC знижується на 11%).
Розподіл
Vd силденафілу в ра��новесном стані становить у середньому 105 л Зв'язування силденафілу та його основного циркулюючого N-деметильного метаболіту з білками плазми крові становить близько 96% і не залежить від загальної концентрації препарату. Менш 0.0002% дози силденафілу (у середньому 188 нг) виявлено в спермі через 90 хв після прийому препарату.
Метаболізм
Силденафіл метаболізується, головним чином, в печінці під дією ізоферменту цитохрому CYP3A4 (основний шлях) і ізоферменту цитохрому CYP2C9 (мінорний шлях). Основний циркулюючий активний метаболіт, образующийся внаслідок N-деметилювання силденафілу, піддається подальшому метаболізму. Селективність дії цього метаболіту відносно ФДЕ порівнянна з такою силденафілу, а його активність відносно ФДЭ5 in vitro становить приблизно 50% активності силденафілу. Концентрація метаболіту в плазмі крові здорових добровольців становила близько 40% від концентрації силденафілу. N-деметильный метаболіт піддається подальшому метаболізму; T1/2 становить близько 4 ч.
Виведення
Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, а кінцевий ��1/2 - 3-5 год. Після прийому всередину, також як після в/в введення силденафіл виводиться у вигляді метаболітів, в основному, кишечником (близько 80% пероральної дози) і меншою мірою нирками (близько 13% від пероральної дози).
Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів
У здорових літніх пацієнтів (старше 65 років) кліренс силденафілу знижений, а концентрація вільного силденафілу в плазмі крові приблизно на 40% вище, ніж у молодих (18-45 років). Вік не має клінічно значущого впливу на частоту розвитку побічних ефектів.
При легкій (КК 50-80 мл/хв) та помірною (КК 30-49 мл/хв) ступеня ниркової недостатності фармакокінетика силденафілу після одноразового прийому внутрішньо у дозі 50 мг не змінюється. При тяжкій нирковій недостатності (КК ?30 мл/хв) кліренс силденафілу знижується, що призводить до приблизно дворазового збільшення значення AUC (100%) та Cmax (88%) у порівнянні з такими показниками при нормальній функції нирок у пацієнтів тієї ж вікової групи.
У пацієнтів з цирозом печінки (стадії А і В за класифікацією Чайлд-Пью) кліренс силденафілу знижується, що призводить до вище��ію значення AUC (84%) та Cmax (47%) у порівнянні з такими показниками при нормальній функції печінки у пацієнтів тієї ж вікової групи. Фармакокінетика силденафілу у хворих з тяжкими порушеннями функції печінки (стадія С за класифікацією Чайлд-П'ю) не вивчалася.Побічні дії
Зазвичай побічні ефекти препарату Силденафіл-СЗ слабко або помірно виражені та носять минущий характер.
У дослідженнях із застосуванням фіксованої дози показано, що частота деяких небажаних явищ підвищується з підвищенням дози.
При застосування препарату Силденафіл-СЗ в дозах, що перевищують рекомендовані, небажані явища були подібними до зазначених вище, але зазвичай зустрічалися частіше.
Порушення загального стану: біль у грудях, загальна слабкість.
Алергічні реакції: реакції підвищеної чутливості (у т. ч. шкірні висипання), синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла).
З боку центральної і периферичної нервової системи: сонливість, гіпестезія, інсульт, непритомність, транзиторна ішемічна атака, судоми, в т. год. рецидивуючі.
З боку серцево-судинної системи: тахікардія, підвищення або зниження артеріального тиску, інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, шлуночкова аритмія, нестабільна стенокардія, раптова смерть.
З боку органів дихання: носова кровотеча.
З боку травної системи: блювання, нудота, сухість слизової оболонки порожнини рота.
З боку органа зору: біль в очах, почервоніння очей/ін'єктованість склер, поразка конъюктивы, порушення сльозотечі, передня ішемічна оптична невритопатія, оклюзія судин сітківки, дефекти полів зору.
З боку органа слуху: вертиго, шум у вухах, глухота.
З боку кістково-м'язової системи: міалгія.
З боку репродуктивної системи: тривала ерекція і/або пріапізм, гематоспермия і кровотечі з статевого члена.Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
Для діагностики порушень ерекції, визначення їх можливих причин та вибору адекватного лікування необхідно зібрати повний медичний анамнез і провести ретельне фізикальне обстеження. Засоби лікування еректильної дисфункції слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з анатомічною деформацією статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз, хвороба Пейроні), або пацієнтам з факторами ризику розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкемія).
Препарати, призначені для лікування порушень ерекції, не слід призначати чоловікам, для яких сексуальна активність небажана.
Сексуальна активність становить певний ризик за наявності захворювань серця, п��цього перед початком будь-якої терапії з приводу порушень ерекції лікаря слід направити пацієнта на обстеження стану серцево-судинної системи. Сексуальна активність небажана у пацієнтів з серцевою недостатністю, нестабільною стенокардією, перенесеним в останні 6 міс інфарктом міокарда або інсультом, жизнеугрожающими аритміями, артеріальною гіпертензією (АТ >170/100 мм рт. ст.) або гіпотензією (АТ <90/50 мм рт. ст.). У клінічних дослідженнях показано відсутність відмінностей у частоті розвитку інфаркту міокарда (1.1 на 100 чол��століття в рік) або частоті смертності від серцево-судинних захворювань (0.3 на 100 осіб на рік) у пацієнтів, які отримували препарат Силденафіл-СЗ, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
Серцево-судинні ускладнення
У ході постмаркетингового застосування силденафілу для лікування еректильної дисфункції повідомлялося про такі небажані явища, як серйозні серцево-судинні ускладнення (у т. ч. інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії, геморагічний інсульт, транзиторная ішемічна атака, гіпертензія та гіпотензія), які мали тимчасовий зв'язок із застосуванням силденафілу. Більшість цих пацієнтів, але не всі з них мали фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Багато із зазначених небажаних явищ, що спостерігались невдовзі після сексуальної активності, і деякі з них відзначалися після прийому силденафілу без подальшої сексуальної активності. Не представляється можливим встановити наявність прямого зв'язку між отмечавшимися небажаними явищами і зазначеними або іншими факторами.
r /> Гіпотензія
Силденафіл чинить системну вазодилатуючу дію, що приводить до минущого зменшення артеріального тиску, що не є клінічно значущим явищем і не призводить до будь-яких наслідків у більшості пацієнтів. Тим не менш, до призначення препарату Силденафіл-СЗ лікар повинен ретельно оцінити ризик можливих небажаних проявів вазодилатирующего дії у пацієнтів з відповідними захворюваннями, особливо на фоні сексуальної активності. Підвищена сприйнятливість до вазодилататорам спостерігається у хворих з обсреконструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія), а також з рідко зустрічається синдром множинної системної атрофії, що проявляється тяжким порушенням регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.
Оскільки одночасне застосування силденафілу і альфа-адреноблокаторів може призвести до симптоматичної гіпотензії у окремих чутливих пацієнтів, препарат Силденафіл-СЗ слід з обережністю призначати хворим, які приймають альфа-адреноблокатори. Щоб звести до мінімуму ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають альфа-адреноблокатори, прийом препарату Силденафіл-СЗ слід розпочинати тільки після досягнення стабілізації показників гемодинаміки у цих пацієнтів. Слід також розглянути доцільність зниження початкової дози препарату Силденафіл-СЗ. Лікар має інформувати пацієнтів про те, які дії слід зробити у разі появи симптомів постуральної гіпотензії.
Зорові порушення
Були відзначені поодинокі випадки розвитку переднів неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва, як причини погіршення або втрати зору на фоні застосування всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику, такі як екскавація (поглиблення) диска зорового нерва, вік старше 50 років, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ІХС, гіперліпідемія і куріння. Причинно-наслідкового зв'язку між прийомом інгібіторів ФДЭ5 і розвитком передній неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва не виявлено. Лікар повинен інформувати пацієнта про підвищення ризику розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва, якщо цей стан у нього вже зазначалося. У разі раптової втрати зору пацієнтам слід негайно надати необхідну медичну допомогу. У невеликої кількості хворих із спадковим пігментним ретинітом є генетично детерміновані порушення функцій фосфодіестерази сітківки ока. Відомості про безпеку застосування препарату Силденафіл-ВЗ у хворих з пігментним ретинітом відсутні, тому силденафіл слід пр��змінювати з обережністю.
Порушення слуху
В деяких і постмаркетингових клінічних дослідженнях повідомляється про випадки раптового погіршення або втрати слуху, пов'язаних із застосуванням всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику для раптового погіршення або втрати слуху. Причинно-наслідкового зв'язку між застосуванням інгібіторів ФДЭ5 і раптовим погіршенням слуху або втратою слуху не встановлено. У разі раптового погіршення слуху чи втрати слуху на фоні прийому силденафілу сліду��т негайно проконсультуватися з лікарем.
Кровотечі
Силденафіл посилює антиагрегантный ефект нітропрусиду натрію, донатора оксиду азоту, на тромбоцити людини in vitro. Дані про безпеку застосування силденафілу у пацієнтів зі схильністю до кровоточивості або загостренням виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки відсутні, тому препарат Силденафіл-СЗ у цих пацієнтів слід застосовувати з обережністю. Частота носових кровотеч у пацієнтів з ЛГ, пов'язаної з дифузними захворюваннями з'єднай��ельной тканини, була вище (силденафіл 12.9%, плацебо 0%), ніж у пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією (силденафіл 3%, плацебо 2.4%). У пацієнтів, які отримували силденафіл у поєднанні з антагоністом вітаміну К, частота носових кровотеч була вища (8.8%), ніж у пацієнтів, які не приймали антагоніст вітаміну К (1.7%).
Застосування разом з іншими засобами лікування порушень ерекції.
Безпека та ефективність застосування препарату Силденафіл-СЗ спільно з іншими засобами лікування порушень ерекції, не вивчалися, тому застосовано��е подібних комбінацій не рекомендується.
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
На тлі прийому силденафілу якого-небудь негативного впливу на здатність керувати автомобілем або іншими технічними засобами не спостерігалося.
Однак оскільки при прийомі силденафілу можливо зниження артеріального тиску, розвиток хроматопсии, затуманеного зору і інших побічних явищ, слід уважно ставитися до індивідуального дії препарату у зазначених ситуаціях, особливо на початку лікуванняя і при зміні режиму дозування.Свідчення
— лікування порушень ерекції, які характеризуються нездатністю до досягнення або збереження ерекції статевого члена, достатньої для задовільного статевого акту.
Силденафіл є ефективним тільки при сексуальній стимуляції.Протипоказання
Протипоказання до застосування
— застосування у пацієнтів, які отримують постійно або з перервами донатори оксиду азоту, органічні нітрати або нітрити в будь-яких формах, оскільки силденафіл посилює гіпотензивну дію нитр��тів;
— за зареєстрованим показання препарат Силденафіл-СЗ не призначений для застосування у дітей та підлітків віком до 18 років;
— за зареєстрованим показання препарат Силденафіл-СЗ не призначений для застосування у жінок;
— дефіцит лактази, непереносимість лактози, глюкозо-галактозна мальабсорбція;
— не рекомендується одночасне застосування силденафілу з ритонавіром;
— підвищена чутливість до силденафілу або до будь-якого іншого компонента препарату.
Безпека та ефективн��ктивность препарату Силденафіл-СЗ при спільному застосуванні з іншими засобами лікування порушень ерекції, не вивчалися, тому застосування таких комбінацій не рекомендується.
З обережністю:
— анатомічна деформація статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз або хвороба Пейроні);
— захворювання, що призводять до розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкоз, тромбоцитемія);
— захворювання, що супроводжуються кровотечею;
— загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки;
— спадковий пігментний ретиніт;
— серцева недостатність, нестабільна стенокардія, перенесені в останні 6 міс інфаркт міокарда, інсульт або жизнеугрожающие аритмії, артеріальна гіпертензія (АТ >170/100 мм рт.ст.) або гіпотензія (АТ <90/50 мм рт.ст.);
— у пацієнтів з епізодами розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва (в анамнезі).
Застосування при вагітності і годуванні грудьми
За зареєстрованим показання препарат не п��едназначен для застосування у жінок.
Застосування при порушеннях функції печінки
Оскільки виведення силденафілу порушується у пацієнтів з ушкодженням печінки (зокрема, при цирозі), дозу препарату Силденафіл-СЗ слід знизити до 25 мг.
Застосування при порушеннях функції нирок
При нирковій недостатності легкій і середньотяжкій ступеня (КК 30-80 мл/хв) корекція дози не потрібна, при нирковій недостатності тяжкого ступеня (КК <30 мл/хв) дозу силденафілу слід знизити до 25 мг.
Застосування у дітей
За зареєстрованим показання препарат Силденафіл-СЗ не призначений для застосування у дітей та підлітків віком до 18 років.
Застосування у літніх пацієнтів
Корекція дози препарату Силденафіл-СЗ у пацієнтів літнього віку не потрібна.Лікарська взаємодія
Вплив інших лікарських препаратів на фармакокінетику силденафілу
Метаболізм силденафілу відбувається в основному під дією ізоферментів цитохрому CYP3A4 (основний шлях) та CYP2C9, тому інгібітори цих ізоферментів можуть зменшити долиренс силденафілу, а індуктори, відповідно, збільшити кліренс силденафілу. Відзначено зниження кліренсу силденафілу при одночасному застосуванні інгібіторів ізоферменту цитохрому CYP3A4 (кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифічний інгібітор ізоферменту цитохрому CYP3A4, при одночасному прийомі з силденафілом (50 мг) викликає підвищення концентрації силденафілу в плазмі на 56%. Одноразовий прийом силденафілу в дозі 100 мг спільно з еритроміцином (по 500 мг 2 рази/добу протягом 5 днів), специфічним інгібітором ізофермента цитохрому CYP3A4, на тлі досягнення постійної концентрації еритроміцину в крові, призводить до збільшення AUC силденафілу на 182%.
При спільному прийомі силденафілу (100 мг одноразово) та саквінавіру (1200 мг/добу 3 рази/добу), інгібітора ВІЛ-протеази і ізоферменту цитохрому CYP3A4, на тлі досягнення постійної концентрації саквінавіру в крові Cmax силденафілу підвищувалася на 140%, a AUC збільшувалася на 210%. Силденафіл не чинить впливу на фармакокінетику саквінавіру.
Більш сильні інгібітори ізоферменту цитохрому CYP3A4, такі як кетоконазол та ��траконазол, можуть викликати й більш сильні зміни фармакокінетики силденафілу.
Одночасне застосування силденафілу (100 мг одноразово) та ритонавіру (500 мг 2 рази/добу), інгібітора ВІЛ-протеази і сильного інгібітора цитохрому Р450, на тлі досягнення постійної концентрації ритонавіру в крові призводить до збільшення Cmax силденафілу на 300% (в 4 рази), a AUC на 1000% (в 11 разів). Через 24 год концентрація силденафілу в плазмі крові становить приблизно 200 нг/мл після одноразового застосування силденафілу - 5 нг/мл), що узгоджується з інформацією про вираженном ефект ритонавіру на фармакокінетику різних субстратів цитохрому Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. Одночасне застосування силденафілу з ритонавіром не рекомендується.
Якщо силденафіл приймають у рекомендованих дозах пацієнти, які отримують одночасно сильні інгібітори ізоферменту цитохрому CYP3A4, то Cmax вільного силденафілу не перевищує 200 нМ, і препарат добре переноситься.
Одноразовий прийом антациду (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливає на біодоступність силдена��мулу.
Інгібітори ізоферменту цитохрому CYP2C9 (толбутамід, варфарин), ізоферменту цитохрому CYP2D6 (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), тіазидні і тиазидоподобные діуретики, інгібітори АПФ і антагоністи кальцію, не впливають на фармакокінетику силденафілу.
Азитроміцин (500 мг/добу протягом 3 днів) не впливає на AUC, Cmax, Тмах, константу швидкості виведення і Т1/2 силденафілу або його основного циркулюючого метаболіту.
Вплив силденафілу на інші лекарственнті кошти
Силденафіл є слабким інгібітором ізоферментів цитохрому Р450 -1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 та 3А4 (ИК50>150 мкмоль). При прийомі силденафілу у рекомендованих дозах його Cmax становить близько 1 мкмоль, тому малоймовірно, що силденафіл може вплинути на кліренс субстратів цих ізоферментів.
Силденафіл підсилює гіпотензивну дію нітратів при тривалому застосуванні останніх, так і при призначенні їх гострим показаннями. У зв'язку з цим, застосування силденафілу у поєднанні з нітратами або донаторами оксиду азоту противопоказано.
При одночасному прийомі альфа-адреноблокатора доксазозина (4 мг і 8 мг) і силденафіл (25 мг, 50 мг і 100 мг) у пацієнтів з доброякісною гіперплазією передміхурової залози зі стабільною гемодинамікою середнє додаткове зниження систолічного/діастолічного АТ у положенні лежачи на спині становила 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт.ст. і 8/4 мм рт.ст., відповідно, а в положенні стоячи - 6/6 мм рт.ст., 11/4 мм рт.ст. і 4/5 мм рт.ст., відповідно. Повідомляється про рідкісні випадки розвитку у таких пацієнтів симптоматичної постуральної гипотензиі, проявлявся у вигляді запаморочення (без непритомності). У окремих чутливих пацієнтів, які отримували альфа-адреноблокатори, одночасне застосування силденафілу може призвести до симптоматичної гіпотензії.
Ознак значного взаємодії з толбутамідом (250 мг) або варфарином (40 мг), які метаболізуються ізоферментом цитохрому CYP2C9, не виявлено.
Силденафіл (100 мг) не впливає на фармакокінетику інгібіторів ВІЛ-протеаз, саквінавіру та ритонавіру, які є субстратами ізоферменту цитохрому CYP3A4, при ��х постійному рівні в крові.
Силденафіл (50 мг) не спричиняє додаткового збільшення часу кровотечі при прийомі ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).
Силденафіл (50 мг) не посилює гіпотензивну дію етанолу у здорових добровольців при максимальному концентрації етанолу в крові в середньому 0.08% (80 мг/дл).
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією ознак взаємодії силденафілу (100 мг) з амлодипіном не виявлено. Середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні лежачи становить 8 мм рт.ст. (систолічного) і 7 мм рт.ст. (діастолічного).
Застосування силденафілу в поєднанні з антигіпертензивними засобами не призводить до виникнення додаткових побічних ефектів.
