Дозировка
Внутрь. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 час до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения – один раз в сутки. Нарушения функции почек При легкой и среднетяжелой степени почечной недостаточности (КК 30-80 мл/мин) корректировка дозы не требуется, при тяжелой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин) – дозу силденафила следует снизить до 25 мг. Нарушения функции печени Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени (в частности, при циррозе), дозу препарата Силденафил следует снизить до 25 мг. Совместное применение с другими лекарственными средствами При совместном применении с ритонавиром максимальная разовая доза препарата Силденафил не должна превышать 25 мг, а кратность применения – 1 раз в 48 час (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). При совместном применении с ингибиторами изофермента цитохрома СYРЗА4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата Силденафил должна составлять 25 мг (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих ?-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил следует начинать только после достижения стабилизации гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Пожилые пациенты Корректировка дозы препарата Силденафил не требуется.
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой голубого цвета, круглые, двояковыпуклые. Таблетки на изломе белого или почти белого цвета.
Состав
1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит
активное вещество: силденафила цитрат в пересчете на силденафил – 50 мг
вспомогательные вещества (ядро): целлюлоза микрокристаллическая – 54,0 мг; лактозы моногидрат (сахар молочный) – 74,0 мг; кроскармеллоза натрия (примеллоза) – 10,0 мг; повидон (поливинилпирролидон среднемоле-кулярный) – 10,0 мг; магния стеарат – 2,0 мг;
вспомогательные вещества (оболочка): Опадрай II (спирт поливиниловый, частично гидролизованный – 2,4 мг; титана диоксид Е 171 – 1,374 мг; макрогол (полиэтиленгликоль 3350) – 1,212 мг; тальк – 0,888 мг; алюмини-евый лак на основе бриллиантового голубого – 0,1152 мг; железа оксид (II) желтый Е 172 – 0,0102 мг; железа оксид (II) черный Е 172 – 0,0006 мг).
Фармакологическое действие
Силденафил – мощный селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).
Механизм действия
Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.
Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.
Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 invitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 – в 10 раз; ФДЭ1 – более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 – более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭ3, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭ3 является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.
Клинические данные
Кардиологические исследования
Применение силденафила в дозах до 100 мг не приводило к клинически значимым изменениям ЭКГ у здоровых добровольцев. Максимальное снижение систолического давления в положении лежа после приема силденафила в дозе 100 мг составило 8,3 мм рт. ст., а диастолического давления – 5,3 мм рт. ст. Более выраженный, но также преходящий эффект на артериальное давление (АД) отмечался у пациентов, принимавших нитраты (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»).
В исследовании гемодинамического эффекта силденафила в однократной дозе 100 мг у 14 пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) (более чем у 70 % пациентов был стеноз, по крайней мере, одной коронарной артерии), систолическое и диастолическое давление в состоянии покоя уменьшалось на 7 % и 6 %, соответственно, а легочное систолическое давление снижалось на 9 %. Силденафил не влиял на сердечный выброс и не нарушал кровоток в стенозированных коронарных артериях, а также приводил к увеличению (примерно на 13 %) аденозин-индуцированного коронарного потока как в стенозированных, так и в интактных коронарных артериях.
В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании 144 пациента с эректильной дисфункцией и стабильной стенокардией, принимающих антиангинальные препараты (кроме нитратов) выполняли физические упражнения до того момента, когда выраженность симптомов стенокардии уменьшилась. Продолжительность выполнения упражнения была достоверно больше (19,9 секунд; 0.9 - 38.9 секунд) у пациентов, принимавших силденафил в однократной дозе 100 мг по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании изучали эффект переменой дозы силденафила (до 100 мг) у мужчин (n = 568) с эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией, принимающих более двух антигипертензивных препаратов. Силденафил улучшил эрекцию у 71 % мужчин по сравнению с 18 % в группе плацебо. Частота неблагоприятных эффектов была сравнима с таковой в других группах пациентов, так же как у лиц, принимающих более трех антигипертензивных препаратов.
Исследования зрительных нарушений
У некоторых пациентов через 1 час после приема силденафила в дозе 100 мг с помощью теста Фарнсворта-Мунселя 100 выявлено легкое и преходящее нарушение способности различать оттенки цвета (синего/зеленого). Через 2 часа после приема препарата эти изменения отсутствовали. Считается, что нарушение цветового зрения вызывается ингибированием ФДЭ6, которая участвует в процессе передачи света в сетчатке глаза. Силденафил не оказывал влияния на остроту зрения, восприятие контрастности, электро-ретинограмму, внутриглазное давление или диаметр зрачка.
В плацебоконтролируемом перекрестном исследовании пациентов с доказанной ранневозрастной макулярной дегенерацией (n = 9) силденафил в однократной дозе 100 мг переносился хорошо. Не было выявлено никаких клинически значимых изменений зрения, оцениваемых по специальным визуальным тестам (острота зрения, решетка Амслер, цветовое восприятие, моделирование прохождения цвета, периметр Хэмфри и фотостресс).
Эффективность
Эффективность и безопасность силденафила оценивали в 21 рандомизиро-ванном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании продолжительностью до 6 месяцев у 3000 пациентов в возрасте от 19 до 87, с эректильной дисфункцией различной этиологии (органической, психогенной или смешанной). Эффективность препарата оценивали глобально с использованием дневника эрекций, международного индекса эректильной функции (валидированный опросник о состоянии сексуальной функции) и опроса партнера.
Эффективность силденафила, определенная как способность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительного полового акта, была продемонстрирована во всех проведенных исследованиях и была подтверждена в долгосрочных исследованиях продолжительностью 1 год. В исследованиях с применением фиксированной дозы соотношение пациентов, сообщивших, что терапия улучшила их эрекцию, составляло: 62 % (доза силденафила 25 мг), 74 % (доза силденафила 50 мг) и 82 % (доза силденафила 100 мг) по сравнению с 25 % в группе плацебо. Анализ международного индекса эректильной функции показал, что дополнительно к улучшению эрекции лечение силденафилом также повышало качество оргазма, позволяло достичь удовлетворения от полового акта и общего удовлетворения.
Согласно обобщенным данным, среди пациентов, сообщивших об улучшении эрекции при лечении силденафилом были 59 % больных диабетом, 43 % пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и 83 % пациентов с повреждениями спинного мозга (против 16 %, 15 % и 12 % в группе плацебо, соответственно).
Фармакокинетика
Фармакокинетика силденафила в рекомендуемом диапазоне доз носит линейный характер.
Всасывание
После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет около 40 % (от 25 % до 63 %). Invitroсилденафил в концентрации около 1,7 нг/мл (3,5 нМ) подавляет активность ФДЭ5 человека на 50 %. После однократного приема силденафила в дозе 100 мг средняя максимальная концентрация свободного силденафила в плазме крови (Сmax) мужчин составляет около 18 нг/мл (38 нМ). Сmax при приеме силденафила внутрь натощак достигается в среднем в течение 60 мин (от 30 мин до 120 мин). При приеме в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается: Сmax уменьшается в среднем на 29 %, а время достижения максимальной концентрации (Тmax) увеличивается на 60 мин, однако степень абсорбции достоверно не изменяется (площадь под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC) снижается на 11 %).
Распределение
Объем распределения силденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л. Связь силденафила и его основного циркулирующего N-деметильного метаболита с белками плазмы крови составляет около 96 % и не зависит от общей концентрации препарата. Менее 0,0002 % дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата.
Метаболизм
Силденафил метаболизируется, главным образом, в печени под действием изофермента цитохрома СYРЗА4 (основной путь) и изофермента цитохрома СYР2С9 (минорный путь). Основной циркулирующий активный метаболит, образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ сопоставима с таковой силденафила, а его активность в отношении ФДЭ5 invitroсоставляет около 50 % активности силденафила.
Концентрация метаболита в плазме крови здоровых добровольцев составляла около 40 % от концентрации силденафила. N-деметильный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму; период его полувыведения (Т1/2) составляет около 4 час.
Выведение
Общий клиренс силденафила составляет 41 л/час, а конечный Т1/2 – 3-5 час. После приема внутрь также как после внутривенного введения силденафил выводится в виде метаболитов, в основном, кишечником (около 80 % пероральной дозы) и, в меньшей степени, почками (около 13 % пероральной дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пожилые пациенты
У здоровых пожилых пациентов (старше 65 лет) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила в плазме крови примерно на 40 % выше, чем у молодых (18-45 лет). Возраст не оказывает клинически значимого влияния на частоту развития побочных эффектов.
Нарушения функции почек
При легкой (клиренс креатинина (КК) 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-49 мл/мин) степени почечной недостаточности фармакокинетика силденафила после однократного приема внутрь в дозе 50 мг не изменяется. При тяжелой почечной недостаточности (КК ? 30 мл/мин) клиренс силденафила снижается, что приводит к примерно двукратному увеличению значения AUC (100 %) и Сmax (88 %) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции почек у пациентов той же возрастной группы.
Нарушения функции печени
У пациентов с циррозом печени (стадии А и В по классификации Чайлд-Пью) клиренс силденафила снижается, что приводит к повышению значения AUC (84 %) и Сmax (47 %) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции печени у пациентов той же возрастной группы. Фармакокинетика силденафила у больных с тяжелыми нарушениями функции печени (стадия С по классификации Чайлд-Пью) не изучалась.
Побочные действия
Обычно побочные эффекты препарата Силденафил слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
Со стороны ЦНС: возможны головная боль, приливы, головокружение, бессонница.
Со стороны пищеварительной системы: возможны диспепсия, астения, диарея, боли в животе, тошнота.
При использовании препарата Силденафил в дозах, превышающих рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.
Нарушения общего состояния: отек лица, реакции светочувствительности, шок, астения, боль, озноб, боль в животе, боль в груди.
Аллергические реакции: реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы: сонливость, бессонница, гипестезия, парестезия, атаксия, невралгия, невропатия, тремор, депрессия, необычные сновидения, снижение рефлексов, инсульт, транзиторная ишемическая атака, судороги, в т.ч. рецидивирующие.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение или снижение АД, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, нестабильная стенокардия, AV-блокада, тромбоз сосудов головного мозга, сердечная недостаточность, нарушения ЭКГ, кардиомиопатия, внезапная смерть, обморок.
Нарушения со стороны органов дыхания: носовое кровотечение, астма, одышка, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, увеличение выделения мокроты, усиление кашля.
Желудочно-кишечные нарушения: рвота, тошнота, сухость слизистой оболочки полости рта, глоссит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, ректальное кровотечение, гингивит.
Нарушения со стороны органа зрения: боль в глазах, покраснение глаз/инъекции склер, поражение конъюктивы, нарушение слезотечения, передняя ишемическая оптическая нейропатия, окклюзия сосудов сетчатки, дефекты полей зрения, мидриаз, катаракта, боль в глазах.
Нарушения со стороны органа слуха: вертиго, шум в ушах, боль в ушах, глухота.
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения.
Нарушения со стороны обмена веществ и питания: жажда, подагра, нестабильный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемическая реакция, гипернатриемия.
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата: артрит, артроз, миалгия, разрыв сухожилий, тендовагинит, боли в костях, миастения, синовит.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: крапивница, простой герпес, зуд, потливость, кожные язвы, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит.
Нарушения со стороны мочеполовой системы: цистит, никтурия, частое мочеиспускание, гинекомастия, недержание мочи, нарушение эякуляции, отек половых органов, аноргазмия.
Нарушения со стороны репродуктивной системы: длительная эрекция и/или приапизм.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгии, миалгии, повышение мышечного тонуса.
Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, фарингит, ринит, синусит, инфекции дыхательных путей, нарушение дыхания.
Со стороны органа зрения: изменение зрения (легкое и преходящее; главным образом изменение цвета объектов, а также усиленное восприятие света и нарушение четкости зрения), конъюнктивит.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны использоваться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкемия) (см. раздел «С осторожностью»).
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД > 170/100 мм рт. ст.) или гипотонией (АД < 90/50 мм рт. ст.) (см. раздел «С осторожностью»). В клинических исследованиях показано отсутствие различий в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших препарат Силденафил, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Гипотензия
Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее, до назначения препарата Силденафил врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Поскольку совместное применение силденафила и ?-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, препарат Силденафил следует с осторожностью назначать больным, принимающим ?-адреноблокаторы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих ?-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Силденафил (см. раздел «Способ применения и дозы»). Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Зрительные нарушения
Были отмечены редкие случаи развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение. Причинно-следственной связи между приемом ингибиторов ФДЭ5 и развитием передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва не выявлено. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций фосфодиэстераз сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения препарата Силденафил у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»).
Нарушения слуха
В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщается о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлено. В случае внезапного ухудшения слуха или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения
Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отсутствуют, поэтому препарат Силденафил у этих пациентов следует применять с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»). Частота носовых кровотечений у пациентов с ЛГ, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил 12,9 %, плацебо 0 %), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил 3,0 %, плацебо 2,4 %). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8,8 %), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1,7 %).
Применение совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции.
Безопасность и эффективность препарата Силденафил совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. раздел «Противопоказания»).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
На фоне приема силденафила какого-либо отрицательного влияния на способность управлять автомобилем или другими техническими средствами не наблюдалось.
Однако поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и т.п. побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.
Показания
Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.
Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к силденафилу или к любому другому компоненту препарата
Применение у пациентов, получающих постоянно или с перерывами донаторы оксида азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»)
Безопасность и эффективность препарата Силденафил при совместном применении с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. раздел «Особые указания»)
По зарегистрированному показанию препарат Силденафил не предназначен для применения у детей до 18 лет
По зарегистрированному показанию препарат Силденафил не предназначен для применения у женщин
Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
Не рекомендуется одновременное применение силденафила с ритонавиром.С осторожностью
Анатомическая деформация полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) (см. раздел «Особые указания»).
Заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия)
(см. раздел «Особые указания»).
Заболевания, сопровождающиеся кровотечением.
Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Наследственный пигментный ретинит (см. раздел «Особые указания»).
Сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в последние 6 месяцев инфаркт миокарда, инсульт или жизнеугрожающие аритмии, артериальная гипертензия (АД > 170/100 мм рт.ст.) или гипотония (АД < 90/50 мм рт.ст.) (см. раздел «Особые указания»).
У пациентов с эпизодами развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва (в анамнезе).
Применение при беременности и в период кормления грудью
По зарегистрированному показанию препарат не предназначен для применения у женщин.
Лекарственное взаимодействие
Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны использоваться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкемия) (см. раздел «С осторожностью»).
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует назначать мужчинам, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД > 170/100 мм рт. ст.) или гипотонией (АД < 90/50 мм рт. ст.) (см. раздел «С осторожностью»). В клинических исследованиях показано отсутствие различий в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших препарат Силденафил, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Гипотензия
Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менее, до назначения препарата Силденафил врач должен тщательно оценить риск возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у больных с обструкцией выходного тракта левого желудочка (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Поскольку совместное применение силденафила и ?-адреноблокаторов может привести к симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов, препарат Силденафил следует с осторожностью назначать больным, принимающим ?-адреноблокаторы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными препаратами»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих ?-адреноблокаторы, прием препарата Силденафил следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Силденафил (см. раздел «Способ применения и дозы»). Врач должен проинформировать пациентов о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Зрительные нарушения
Были отмечены редкие случаи развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва как причины ухудшения или потери зрения на фоне применения всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение. Причинно-следственной связи между приемом ингибиторов ФДЭ5 и развитием передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва не выявлено. Врач должен информировать пациента о повышении риска развития передней неартериитной ишемической невропатии зрительного нерва, если это состояние у него уже отмечалось. В случае внезапной потери зрения пациентам следует немедленно оказать необходимую медицинскую помощь. У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций фосфодиэстераз сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения препарата Силденафил у больных с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»).
Нарушения слуха
В некоторых постмаркетинговых и клинических исследованиях сообщается о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением всех ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлено. В случае внезапного ухудшения слуха или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения
Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отсутствуют, поэтому препарат Силденафил у этих пациентов следует применять с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»). Частота носовых кровотечений у пациентов с ЛГ, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил 12,9 %, плацебо 0 %), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил 3,0 %, плацебо 2,4 %). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8,8 %), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1,7 %).
Применение совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции.
Безопасность и эффективность препарата Силденафил совместно с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучались, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется (см. раздел «Противопоказания»).
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
На фоне приема силденафила какого-либо отрицательного влияния на способность управлять автомобилем или другими техническими средствами не наблюдалось.
Однако поскольку при приеме силденафила возможно снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и т.п. побочных явлений, следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.
(2570)
Дозування
Всередину. Рекомендована доза для більшості дорослих пацієнтів становить 50 мг приблизно за 1 годину до сексуальної активності. З урахуванням ефективності та переносимості доза може бути збільшена до 100 мг або зменшена до 25 мг. Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Максимальна рекомендована кратність застосування – один раз в добу. Порушення функції нирок При легкій і середньотяжкій ступені ниркової недостатності (КК 30-80 мл/хв) коригування дози не потрібна; при тяжкій нирковій недостатності (КК < 30 мл/хв) – до��силденафілу слід знизити до 25 мг. Порушення функції печінки Оскільки виведення силденафілу порушується у пацієнтів з ушкодженням печінки (зокрема, при цирозі), дозу препарату Силденафіл слід знизити до 25 мг. Спільне застосування з іншими лікарськими засобами При одночасному застосуванні з ритонавіром максимальна разова доза препарату Силденафіл не повинна перевищувати 25 мг, а кратність застосування – 1 раз на 48 год (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). При спільному застосуванні з інгібітор��мі ізоферменту цитохрому СУРЗА4 (еритроміцин, саквінавір, кетоконазол, ітраконазол), початкова доза препарату Силденафіл повинна становити 25 мг (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). Щоб звести до мінімуму ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають ?-адреноблокатори, прийом препарату Силденафіл слід розпочинати тільки після досягнення стабілізації гемодинаміки у цих пацієнтів. Слід також розглянути доцільність зниження початкової дози силденафілу (див. розділи «Особливі вказівки» і «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). Пацієнти літнього віку Коригування дози препарату Силденафіл не потрібно.
Лікарська форма
Таблетки, вкриті плівковою оболонкою блакитного кольору, круглі, двоопуклі. Таблетки на зламі білого або майже білого кольору.Склад
1 таблетка, вкрита плівковою оболонкою, містить
активна речовина: силденафілу цитрат в перерахуванні на силденафіл – 50 мг
допоміжні речовини (ядро): целюлоза мікрокристалічна – 54,0 мг; лактози моногідрат (цукор мовляв��короткостроковий) – 74,0 мг; кроскармелоза натрію (примеллоза) – 10,0 мг; повідон (полівінілпіролідон среднемоле-кулярный) – 10,0 мг; магнію стеарат – 2,0 мг;
допоміжні речовини (оболонка): Опадрай II (спирт полівініловий, частково гідролізований – 2,4 мг; титану діоксид Е 171 – 1,374 мг; макрогол (поліетиленгліколь 3350) – 1,212 мг; тальк – 0,888 мг; алюмінієвий лак на основі діамантового блакитного – 0,1152 мг; заліза оксид (II) жовтий Е 172 – 0,0102 мг; заліза оксид (II) чорний Е 172 – 0,0006 мг).Фармакологічна дія
Силденафіл – могутній селективний інгібітор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)-специфічної фосфодіестерази 5-го типу (ФДЭ5).
Механізм дії
Реалізація фізіологічного механізму ерекції пов'язана з вивільненням оксиду азоту (NO) у кавернозному тілі під час сексуальної стимуляції. Це, в свою чергу, призводить до збільшення рівня цГМФ, подальшого розслабленню гладком'язових тканини кавернозного тіла і збільшення припливу крові.
Силденафіл не чинить прямої розслаблюючої дії на ізольоване кавернозное тіло людини, але посилює ефект оксиду азоту (NO) шляхом інгібування ФДЭ5, яка відповідальна за розпад цГМФ.
Силденафіл селектівен відносно ФДЭ5 invitro, його активність відносно ФДЭ5 перевершує активність відносно інших відомих ізоферментів фосфодіестерази: ФДЭ6 – в 10 разів; ФДЭ1 – більш ніж у 80 разів; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 – більш ніж у 700 разів. Силденафіл у 4000 разів більш селектівен відносно ФДЭ5 в порівнянні з ФДЭ3, що має найважливіше значення, оскільки ФДЭ3 є одним із ключових ферментів регуляції скоротливості міокарда.
Обов'язковою умовою ефект��ності силденафілу є сексуальна стимуляція.
Клінічні дані
Кардіологічні дослідження
Застосування силденафілу у дозах до 100 мг не призводило до клінічно значимих змін ЕКГ у здорових добровольців. Максимальне зниження систолічного тиску у положенні лежачи після прийому силденафілу в дозі 100 мг становило 8,3 мм рт. ст., а діастолічного тиску – 5,3 мм рт. ст. Більш виражений, але також минущий ефект на артеріальний тиск (АТ) відзначався у пацієнтів, що приймали нітрати (див. розділи «Проти��опоказания» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»).
У дослідженні гемодинамічного ефекту силденафілу в одноразовій дозі 100 мг у 14 пацієнтів з тяжкою ішемічною хворобою серця (ІХС) (більш ніж у 70 % пацієнтів був стеноз, принаймні, однієї коронарної артерії), систолічний та діастолічний тиск у стані спокою зменшилася на 7 % і 6 %, відповідно, а легеневий систолічний тиск знижувався на 9 %. Силденафіл не впливав на серцевий викид і не порушував кровотік в стенозированных коронарних артеріях, а також приводив до збільшення (приблизно на 13 %) аденозин-індукованого коронарного потоку як в стенозированных, так і в інтактних коронарних артеріях.
У подвійному сліпому плацебоконтролируемом дослідженні 144 пацієнта з еректильною дисфункцією і стабільною стенокардією, які приймають антиангінальні препарати (окрім нітратів) виконували фізичні вправи до того моменту, коли вираженість симптомів стенокардії зменшилася. Тривалість виконання вправи була достовірно більше (19,9 сек.; 0.9 - 38.9 секунд) у пацієнтів, ��ринимавших силденафіл в одноразовій дозі 100 мг порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
У рандомізованому подвійному сліпому плацебоконтролируемом дослідженні вивчали ефект зміною дози силденафілу (100 мг) у чоловіків (n = 568) з еректильною дисфункцією і артеріальною гіпертензією, які приймають більше двох антигіпертензивних препаратів. Силденафіл поліпшив ерекцію у 71 % чоловіків у порівнянні з 18 % у групі плацебо. Частота несприятливих ефектів була порівнянна з такою у інших групах пацієнтів, так само як у осіб, що приймають бодалі трьох антигіпертензивних препаратів.
Дослідження зорових порушень
У деяких пацієнтів через 1 годину після прийому силденафілу в дозі 100 мг з допомогою тесту Фарнсворта-Мунселя 100 виявлено легке та минуще порушення здатності розрізняти відтінки кольору (синього/зеленого). Через 2 години після прийому препарату ці зміни були відсутні. Вважається, що порушення колірного зору викликається інгібуванням ФДЭ6, яка бере участь у процесі передачі світла в сітківці ока. Силденафіл не впливав на гостроту зору сприйняття контрастності, електро-ретинограмму, внутрішньоочний тиск або діаметр зіниці.
У плацебоконтролируемом перехресному дослідженні пацієнтів з доведеною ранневозрастной макулярної дегенерацією (n = 9) силденафіл в одноразовій дозі 100 мг переносився добре. Не було виявлено жодних клінічно значущих змін зору, оцінюваних за спеціальним візуальним тестах (гострота зору, сітка Планіметрії, колірне сприйняття, моделювання проходження кольору, периметр Хемфрі і фотостресс).
Ефективність
Ефект��ність і безпека силденафілу оцінювали в 21 рандомізованому подвійному сліпому плацебоконтролируемом дослідженні тривалістю до 6 місяців у 3000 пацієнтів у віці від 19 до 87, з еректильною дисфункцією різної етіології (органічної, психогенної або змішаної). Ефективність препарату оцінювали глобально з використанням щоденника ерекцій, міжнародного індексу еректильної функції (валидированный опитувальник про стан сексуальної функції) та опитування партнера.
Ефективність силденафілу, визначена як здатність досягати і підтримувати ерекцію, достатню для задовільного статевого акту, була продемонстрована у всіх проведених дослідженнях і була підтверджена в довгострокових дослідженнях тривалістю 1 рік. У дослідженнях із застосуванням фіксованої дози співвідношення пацієнтів, які повідомили, що терапія поліпшила їх ерекцію, становило: 62 % (доза силденафілу 25 мг), 74 % (доза силденафілу 50 мг) і 82 % (доза силденафілу 100 мг) у порівнянні з 25 % в групі плацебо. Аналіз міжнародного індексу еректильної функції показав, що додпро поліпшення ерекції лікування силденафілом також підвищувало якість оргазму, дозволяло досягти задоволення від статевого акту і загального задоволення.
Згідно з узагальненими даними, серед пацієнтів, які повідомили про поліпшення ерекції при лікуванні силденафілом були 59 % хворих на діабет, 43 % пацієнтів, що перенесли радикальну простатектомію і 83 % пацієнтів з ушкодженнями спинного мозку (проти 16 %, 15 % і 12 % у групі плацебо, відповідно).Фармакокінетика
Фармакокінетика силденафілу у рекомендованому діапазоні доз носить лінійний характ��р.
Всмоктування
Після прийому внутрішньо силденафіл швидко всмоктується. Абсолютна біодоступність у середньому становить близько 40 % (від 25 % до 63 %). Invitroсилденафил в концентрації близько 1,7 нг/мл (3,5 нМ) пригнічує активність ФДЭ5 людини на 50 %. Після одноразового прийому силденафілу в дозі 100 мг середня максимальна концентрація вільного силденафілу в плазмі крові (Смах) чоловіків становить близько 18 нг/мл (38 нМ). Смах при прийомі силденафілу всередину натщесерце досягається в середньому протягом 60 хв (від 30 хв до 120 хв). При прийомі в поєднанні з жирною їжею швидкість всмоктування знижується: Смах зменшується в середньому на 29 %, а час досягнення максимальної концентрації (Тмах) збільшується на 60 хв, однак ступінь абсорбції достовірно не змінюється (площа під фармакокінетичною кривою концентрація-час (AUC) зменшується на 11 %).
Розподіл
Об'єм розподілу силденафілу у рівноважному стані становить у середньому 105 л Зв'язок силденафілу та його основного циркулюючого N-деметильного метаболіту з білками плазми крові становить близько 96 % і не залежить від загальної концентрації препара��а. Менше 0,0002 % дози силденафілу (у середньому 188 нг) виявлено в спермі через 90 хв після прийому препарату.
Метаболізм
Силденафіл метаболізується, головним чином, в печінці під дією ізоферменту цитохрому СУРЗА4 (основний шлях) і ізоферменту цитохрому СУР2С9 (мінорний шлях). Основний циркулюючий активний метаболіт, що утворюється внаслідок N-деметилювання силденафілу, піддається подальшому метаболізму. Селективність дії цього метаболіту відносно ФДЕ порівнянна з такою силденафілу, а його активність у відн��стосовно ФДЭ5 invitroсоставляет близько 50 % активності силденафілу.
Концентрація метаболіту в плазмі крові здорових добровольців становила близько 40 % від концентрації силденафілу. N-деметильный метаболіт піддається подальшому метаболізму; період його напіввиведення (Т1/2) становить близько 4 год.
Виведення
Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, а кінцевий Т1/2 – 3-5 год. Після прийому всередину також як після внутрішньовенного введення силденафіл виводиться у вигляді метаболітів, в основному, кишечником (близько 80 % пероральної дози) та, у меншою мірою, нирками (близько 13% від пероральної дози).
Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів
Літні пацієнти
У здорових літніх пацієнтів (старше 65 років) кліренс силденафілу знижений, а концентрація вільного силденафілу в плазмі крові приблизно на 40 % вище, ніж у молодих (18-45 років). Вік не має клінічно значущого впливу на частоту розвитку побічних ефектів.
Порушення функції нирок
При легкій (кліренс креатиніну (КК) 50-80 мл/хв) та помірною (КК 30-49 мл/хв) ступеня ниркової недостатності фармакокинетика силденафілу після одноразового прийому внутрішньо у дозі 50 мг не змінюється. При тяжкій нирковій недостатності (КК ? 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижується, що призводить до приблизно дворазового збільшення значення AUC (100 %) та Смах (88 %) у порівнянні з такими показниками при нормальній функції нирок у пацієнтів тієї ж вікової групи.
Порушення функції печінки
У пацієнтів з цирозом печінки (стадії А і В за класифікацією Чайлд-Пью) кліренс силденафілу знижується, що приводить до підвищення значення AUC (84 %) та Cmax (47 %) порівняноію з такими показниками при нормальній функції печінки у пацієнтів тієї ж вікової групи. Фармакокінетика силденафілу у хворих з тяжкими порушеннями функції печінки (стадія С за класифікацією Чайлд-П'ю) не вивчалася.Побічні дії
Зазвичай побічні ефекти препарату Силденафіл слабко або помірно виражені та носять минущий характер.
З боку ЦНС: можливі головний біль, припливи, запаморочення, безсоння.
З боку травної системи: можливі диспепсія, астенія, діарея, болі в животі, нудота.
При використанні препарату Силденафіл у дозах, що перевищують рекомендовані, небажані явища були подібними до зазначених вище, але зазвичай зустрічалися частіше.
Порушення загального стану: набряк обличчя, реакції світлочутливості, шок, астенія, біль, озноб, біль у животі, біль у грудях.
Алергічні реакції: реакції підвищеної чутливості (у т. ч. шкірні висипання), синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла).
Порушення з боку центральної та периферичної нервової системи: сонливо��ть, безсоння, гіпестезія, парестезія, атаксія, невралгія, нейропатія, тремор, депресія, незвичайні сновидіння, зниження рефлексів, інсульт, транзиторна ішемічна атака, судоми, в т. ч. рецидивуючі.
Порушення з боку серцево-судинної системи: тахікардія, підвищення або зниження артеріального тиску, інфаркт міокарда, фібриляція передсердь, шлуночкова аритмія, нестабільна стенокардія, AV-блокада, тромбоз судин головного мозку, серцева недостатність, порушення ЕКГ, кардіоміопатія, раптова смерть, непритомність.
Порушення з боку органів дихання: носова кровотеча, астма, задишка, ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, збільшення виділення мокротиння, посилення кашлю.
Шлунково-кишкові порушення: блювання, нудота, сухість слизової оболонки порожнини рота, глосит, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматит, ректальна кровотеча, гінгівіт.
Порушення з боку органа зору: біль в очах, почервоніння очей/ін'єкція склер, поразка конъюктивы, порушення сльозотечі, передня ішемічна оптична нейропатія, оклюзія судин з��тчатки, дефекти полів зору, мідріаз, катаракта, біль в очах.
Порушення з боку органа слуху: вертиго, шум у вухах, біль у вухах, глухота.
Порушення з боку крові та лімфатичної системи: анемія, лейкопенія.
Порушення з боку обміну речовин і харчування: спрага, подагра, нестабільний діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемічна реакція, гіпернатріємія.
Порушення з боку опорно-рухового апарату: артрит, артроз, міалгія, розрив сухожилля, тендовагініт, болі в кістках, міастенія, синовіт.
Порушення з боку шкіри та підшкірних тканин: кропив'янка, простий герпес, свербіж, пітливість, шкірні виразки, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит.
Порушення з боку сечостатевої системи: цистит, ніктурія, часте сечовипускання, гінекомастія, нетримання сечі, порушення еякуляції, набряк геніталій, аноргазмія.
Порушення з боку репродуктивної системи: тривала ерекція і/або пріапізм.
З боку кістково-м'язової системи: артралгії, міалгії, підвищення м'язового тонусу.
З ��якщо сторони дихальної системи: закладеність носа, фарингіт, риніт, синусит, інфекції дихальних шляхів, порушення дихання.
З боку органу зору: зміна зору (легке та минуще; головним чином зміна кольору об'єктів, а також посилене сприйняття світла і порушення чіткості зору), кон'юнктивіт.Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
Для діагностики порушень ерекції, визначення їх можливих причин та вибору адекватного лікування необхідно зібрати повний медичний анамнез і провести ретельне физикальное обстеження. Засоби лікування еректильної дисфункції повинні використовуватися з обережністю у пацієнтів з анатомічною деформацією статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз, хвороба Пейроні), або пацієнтам з факторами ризику розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкемія) (див. розділ «З обережністю»).
Препарати, призначені для лікування порушень ерекції, не слід призначати чоловікам, для яких сексуальна активність небажана.
Сексуальна активність представляє певний ризик за наявності захворювань серця, тому перед початком будь-якої терапії з приводу порушень ерекції лікаря слід направити пацієнта на обстеження стану серцево-судинної системи. Сексуальна активність небажана у пацієнтів з серцевою недостатністю, нестабільною стенокардією, перенесеним в останні 6 місяців інфаркт міокарда або інсультом, жизнеугрожающими аритміями, артеріальною гіпертензією (АТ > 170/100 мм рт. ст.) або гіпотензією (АТ < 90/50 мм рт. ст.) (див. розділ «З обережністю»). У клінічних дослідж��дослідженнях показано відсутність відмінностей у частоті розвитку інфаркту міокарда (1,1 на 100 осіб на рік) або частоті смертності від серцево-судинних захворювань (0,3 на 100 осіб на рік) у пацієнтів, які отримували препарат Силденафіл, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
Серцево-судинні ускладнення
У ході постмаркетингового застосування силденафілу для лікування еректильної дисфункції повідомлялося про такі небажані явища, як серйозні серцево-судинні ускладнення (у т. ч. інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, гіпертензія та гіпотензія), які мали тимчасовий зв'язок із застосуванням силденафілу. Більшість цих пацієнтів, але не всі з них мали фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Багато із зазначених небажаних явищ, що спостерігались невдовзі після сексуальної активності, і деякі з них відзначалися після прийому силденафілу без подальшої сексуальної активності. Не представляється можливим встановити наявність прямого зв'язку м��чекаю отмечавшимися небажаними явищами і зазначеними або іншими факторами.
Гіпотензія
Силденафіл чинить системну вазодилатуючу дію, що приводить до минущого зменшення артеріального тиску, що не є клінічно значущим явищем і не призводить до будь-яких наслідків у більшості пацієнтів. Тим не менш, до призначення препарату Силденафіл лікар повинен ретельно оцінити ризик можливих небажаних проявів вазодилатирующего дії у пацієнтів з відповідними захворюваннями, особливо на фоні сексуальної акти��ності. Підвищена сприйнятливість до вазодилататорам спостерігається у хворих з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія), а також з рідко зустрічається синдром множинної системної атрофії, що проявляється тяжким порушенням регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.
Оскільки одночасне застосування силденафілу і ?-адреноблокаторів може призвести до симптоматичної гіпотензії у окремих чутливих пацієнтів, препарат Силденафіл слід з осторожностью призначати хворим, які приймають ?-адреноблокатори (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). Щоб звести до мінімуму ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають ?-адреноблокатори, прийом препарату Силденафіл слід розпочинати тільки після досягнення стабілізації показників гемодинаміки у цих пацієнтів. Слід також розглянути доцільність зниження початкової дози препарату Силденафіл (див. розділ «Спосіб застосування та дози»). Лікар має інформувати пацієнтів про те, які дії слід вжити у разі виникнення симптомів постуральної гіпотензії.
Зорові порушення
Були відзначені поодинокі випадки розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва як причини погіршення або втрати зору на фоні застосування всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику, такі як екскавація (поглиблення) диска зорового нерва, вік старше 50 років, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія і куріння. Причинно-наслідкового зв'язку між прийомом інгібіторів ФДЭ5 і розвитком передній неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва не виявлено. Лікар повинен інформувати пацієнта про підвищення ризику розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва, якщо цей стан у нього вже зазначалося. У разі раптової втрати зору пацієнтам слід негайно надати необхідну медичну допомогу. У невеликої кількості хворих із спадковим пігментним ретинітом є генетично детерміновані порушення функцій фосфодіестерази сітківки ока. Відомості про безпеку застосування препарату Силденафіл у хворих з пігментним ретинітом відсутні, тому силденафіл слід застосовувати з обережністю (див. розділ «З обережністю»).
Порушення слуху
В деяких і постмаркетингових клінічних дослідженнях повідомляється про випадки раптового погіршення або втрати слуху, пов'язаних із застосуванням всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику для раптового погіршення або втрати слуху. Причинно-наслідкового зв'язку між застосуванням інгібіторів ФДЭ5 і раптовим погіршенням слуху або втратою слуху не встановлено. У разі раптового погіршення слуху чи втрати слуху на фоні прийому силденафілу слід негайно проконсультуватися з лікарем.
Кровотечі
Силденафіл посилює антиагрегантный ефект нітропрусиду натрію, донатора оксиду азоту, на тромбоцити людини in vitro. Дані про безпеку застосування силденафілу у пацієнтів зі схильністю до кровоточивості або загостренням виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки відсутні, тому препарат Силденафіл у цих пацієнтів слід застосовувати з обережністю (див. розділ «З обережністю»). Частота носових кровотеч у пацієнтів з ЛГ, пов'язаної з дифузними захворюваннями сполучної тканини, була вище (силденафіл 12,9 %, плацебо 0 %), ніж у пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією (силденафіл 3,0 %, плацебо 2,4 %). У пацієнтів, які отримували силденафіл у поєднанні з антагоністом вітаміну К, частота носових кровотеч була вища (8,8 %), ніж у пацієнтів, які не приймали антагоніст вітаміну К (1,7 %).
Застосування разом з іншими засобами лікування порушень ерекції.
Безпека та ефективність препарату Силденафіл спільно з іншими засобами лікування порушень ерекції, не вивчалися, тому застосування таких комбінацій не рекомендується (див. розділ «Протипоказання»).
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
На тлі прийому силденафілу якого-небудь негативного впливу на здатність керувати автомобілем або іншими технічними засобами не спостерігалося. >
Однак оскільки при прийомі силденафілу можливо зниження артеріального тиску, розвиток хроматопсии, затуманеного зору і т. п. побічних явищ, слід уважно ставитися до індивідуального дії препарату у зазначених ситуаціях, особливо на початку лікування та при зміні режиму дозування.Свідчення
Лікування порушень ерекції, які характеризуються нездатністю до досягнення або збереження ерекції статевого члена, достатньої для задовільного статевого акту.
Силденафіл є ефективним тільки при сексуальній стимуляції.Прот��вопоказания
Підвищена чутливість до силденафілу або до будь-якого іншого компонента препарату
Застосування у пацієнтів, які отримують постійно або з перервами донатори оксиду азоту, органічні нітрати або нітрити в будь-яких формах, оскільки силденафіл посилює гіпотензивну дію нітратів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»)
Безпека та ефективність препарату Силденафіл при спільному застосуванні з іншими засобами лікування порушень ерекції, не вивчалися, тому застосування подобных комбінацій не рекомендується (див. розділ «Особливі вказівки»)
За зареєстрованим показання препарат Силденафіл не призначений для застосування у дітей до 18 років
За зареєстрованим показання препарат Силденафіл не призначений для застосування у жінок
Дефіцит лактази, непереносимість лактози, глюкозо-галактозна мальабсорбція.
Не рекомендується одночасне застосування силденафілу з ритонавіром.З обережністю
Анатомічна деформація статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз або ��олезнь Пейроні) (див. розділ «Особливі вказівки»).
Захворювання, що призводять до розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкоз, тромбоцитемія)
(див. розділ «Особливі вказівки»).
Захворювання, що супроводжуються кровотечею.
Загострення виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки.
Спадковий пігментний ретиніт (див. розділ «Особливі вказівки»).
Серцева недостатність, нестабільна стенокардія, перенесені в останні 6 місяців інфаркт міокарда, інсульт або життянеугрожающие аритмії, артеріальна гіпертензія (АТ > 170/100 мм рт.ст.) або гіпотонія (АТ < 90/50 мм рт.ст.) (див. розділ «Особливі вказівки»).
У пацієнтів з епізодами розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва (в анамнезі).
Застосування при вагітності і в період годування грудьми
За зареєстрованим показання препарат не призначений для застосування у жінок.Лікарська взаємодія
Для діагностики порушень ерекції, визначення їх можливих причин та вибору адекватного лікування необходимо зібрати повний медичний анамнез і провести ретельне фізикальне обстеження. Засоби лікування еректильної дисфункції повинні використовуватися з обережністю у пацієнтів з анатомічною деформацією статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз, хвороба Пейроні), або пацієнтам з факторами ризику розвитку пріапізму (серпоподібно-клітинна анемія, множинна мієлома, лейкемія) (див. розділ «З обережністю»).
Препарати, призначені для лікування порушень ерекції, не слід призначати чоловікам, для яких сексуальна�� активність небажана.
Сексуальна активність становить певний ризик за наявності захворювань серця, тому перед початком будь-якої терапії з приводу порушень ерекції лікаря слід направити пацієнта на обстеження стану серцево-судинної системи. Сексуальна активність небажана у пацієнтів з серцевою недостатністю, нестабільною стенокардією, перенесеним в останні 6 місяців інфаркт міокарда або інсультом, жизнеугрожающими аритміями, артеріальною гіпертензією (АТ > 170/100 мм рт. ст.) або гипотоние�� (АТ < 90/50 мм рт. ст.) (див. розділ «З обережністю»). У клінічних дослідженнях показано відсутність відмінностей у частоті розвитку інфаркту міокарда (1,1 на 100 осіб на рік) або частоті смертності від серцево-судинних захворювань (0,3 на 100 осіб на рік) у пацієнтів, які отримували препарат Силденафіл, порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо.
Серцево-судинні ускладнення
У ході постмаркетингового застосування силденафілу для лікування еректильної дисфункції повідомлялося про такі небажані явища, як серйозні серцево-��осудистые ускладнення (у т. ч. інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, гіпертензія та гіпотензія), які мали тимчасовий зв'язок із застосуванням силденафілу. Більшість цих пацієнтів, але не всі з них мали фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Багато із зазначених небажаних явищ, що спостерігались невдовзі після сексуальної активності, і деякі з них відзначалися після прийому силденафілу без подальшої сексуальної активности. Не представляється можливим встановити наявність прямого зв'язку між отмечавшимися небажаними явищами і зазначеними або іншими факторами.
Гіпотензія
Силденафіл чинить системну вазодилатуючу дію, що приводить до минущого зменшення артеріального тиску, що не є клінічно значущим явищем і не призводить до будь-яких наслідків у більшості пацієнтів. Тим не менш, до призначення препарату Силденафіл лікар повинен ретельно оцінити ризик можливих небажаних проявів вазодилатирующего дії у пацієнтів з відповідними захворюваннями, особливо на фоні сексуальної активності. Підвищена сприйнятливість до вазодилататорам спостерігається у хворих з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка (стеноз аорти, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія), а також з рідко зустрічається синдром множинної системної атрофії, що проявляється тяжким порушенням регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.
Оскільки одночасне застосування силденафілу і ?-адреноблокаторів може призвести до симптоматичної гіпотензії �� окремих чутливих пацієнтів, препарат Силденафіл слід з обережністю призначати хворим, які приймають ?-адреноблокатори (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами»). Щоб звести до мінімуму ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають ?-адреноблокатори, прийом препарату Силденафіл слід розпочинати тільки після досягнення стабілізації показників гемодинаміки у цих пацієнтів. Слід також розглянути доцільність зниження початкової дози препарату Силденафіл (див. розділ «Спосіб застосування і дози»). Лікар має інформувати пацієнтів про те, які дії слід зробити у разі появи симптомів постуральної гіпотензії.
Зорові порушення
Були відзначені поодинокі випадки розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва як причини погіршення або втрати зору на фоні застосування всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику, такі як екскавація (поглиблення) диска зорового нерва, вік старше 50 років, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія і куріння. Причинно-наслідкового зв'язку між прийомом інгібіторів ФДЭ5 і розвитком передній неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва не виявлено. Лікар повинен інформувати пацієнта про підвищення ризику розвитку передньої неартериитной ішемічної невропатії зорового нерва, якщо цей стан у нього вже зазначалося. У разі раптової втрати зору пацієнтам слід негайно надати необхідну медичну допомогу. У невеликого числа пацієнтів з насл��дственным пігментним ретинітом є генетично детерміновані порушення функцій фосфодіестерази сітківки ока. Відомості про безпеку застосування препарату Силденафіл у хворих з пігментним ретинітом відсутні, тому силденафіл слід застосовувати з обережністю (див. розділ «З обережністю»).
Порушення слуху
В деяких і постмаркетингових клінічних дослідженнях повідомляється про випадки раптового погіршення або втрати слуху, пов'язаних із застосуванням всіх інгібіторів ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість е��їх пацієнтів мали фактори ризику для раптового погіршення або втрати слуху. Причинно-наслідкового зв'язку між застосуванням інгібіторів ФДЭ5 і раптовим погіршенням слуху або втратою слуху не встановлено. У разі раптового погіршення слуху чи втрати слуху на фоні прийому силденафілу слід негайно проконсультуватися з лікарем.
Кровотечі
Силденафіл посилює антиагрегантный ефект нітропрусиду натрію, донатора оксиду азоту, на тромбоцити людини in vitro. Дані про безпеку застосування силденафілу у пацієнтів з ск��онностью до кровоточивості або загостренням виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки відсутні, тому препарат Силденафіл у цих пацієнтів слід застосовувати з обережністю (див. розділ «З обережністю»). Частота носових кровотеч у пацієнтів з ЛГ, пов'язаної з дифузними захворюваннями сполучної тканини, була вище (силденафіл 12,9 %, плацебо 0 %), ніж у пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією (силденафіл 3,0 %, плацебо 2,4 %). У пацієнтів, які отримували силденафіл у поєднанні з антагоністом вітаміну К, частота носових кровотеч була вище (8,8 %), ніж у пацієнтів, які не приймали антагоніст вітаміну К (1,7 %).
Застосування разом з іншими засобами лікування порушень ерекції.
Безпека та ефективність препарату Силденафіл спільно з іншими засобами лікування порушень ерекції, не вивчалися, тому застосування таких комбінацій не рекомендується (див. розділ «Протипоказання»).
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
На тлі прийому силденафілу якого-небудь негативного впливу на здатність управлять автомобілем або іншими технічними засобами не спостерігалося.
Однак оскільки при прийомі силденафілу можливо зниження артеріального тиску, розвиток хроматопсии, затуманеного зору і т. п. побічних явищ, слід уважно ставитися до індивідуального дії препарату у зазначених ситуаціях, особливо на початку лікування та при зміні режиму дозування.
