Дозировка
Нексиум® в лекарственной форме пеллет, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, и гранул для приготовления суспензии для приема внутрь предназначен, главным образом, для пациентов детского возраста и лиц с затруднением глотания. Внутрь. Для приема 10 мг препарата Нексиум® следует высыпать содержимое одного пакета в стакан, содержащий 15 мл воды. Для приема 20 мг препарата Нексиум® следует высыпать содержимое 2 пакетов в стакан, содержащий -30 мл воды. Для приема 40 мг препарата Нексиум® следует высыпать содержимое 4 пакетов в стакан, содержащий 60 -мл воды. Содержимое стакана следует перемешать и подождать несколько минут, чтобы образовалась суспензия. Суспензию можно принять внутрь сразу или в течение 30 минут после приготовления, еще раз перемешав перед употреблением. Затем следует снова добавить в стакан 15 мл воды, размешать остатки и принять внутрь. Не следует использовать газированную воду. Пеллеты и гранулы нельзя разжевывать или дробить. Суспензию можно вводить через назогастральный зонд. Указания по подготовке и введению препарата через назогастральный зонд приведены в разделе «Введение препарата через назогастральный зонд». Дети 1-11 лет с массой тела > 10 кг ГЭРБ Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита:1 для пациентов с массой тела более 10 кг, но менее 20 кг- по 10 мг один раз в сутки в течение 8 недель. Для пациентов с массой тела, , 20 кг и более-по 10 мг или 20 мг один раз в сутки в течение 8 недель.\0009 Симптоматическое лечение ГЭРБ: по 10 мг один раз в сутки до 8 недель. Применение эзомепразола в дозах более 1 мг/кг/сутки не изучалось. Взрослые и дети с 12 лет ГЭРБ Лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита: по 40 мг один раз в сутки в течение 4-х недель. Рекомендуется- дополнительный 4-х недельный, курс лечения в случаях, когда после первого курса заживление эзофагита не наступает или сохраняются симптомы.„ Длительное полдерживаюшее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива: по 20 мг один раз в сутки. Симптоматическое лечение ГЭРБ: 20 мг один раз в сутки - пациентам без эзофагита. Если, после 4-х недель лечения симптомы не исчезают, следует провести дополнительное" -обследование пациента. После устранения симптомов можно перейти на режим приёма препарата “при необходимости”, т.е. принимать Нексиум® по 20 мг один раз в сутки при возобновлении симптомов. Подробнее см. инструкцию
Лекарственная форма
Лекарственная,форма: пеллеты, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь
Бледно-желтые гранулы различного размера (основная масса - тонкоизмельченные гранулы и более крупные - пеллеты). Могут встречаться коричневатые гранулы.
Состав
Один пакет содержит:
активное вещество: эзомепразол магний тригидрат 11,1 мг, эквивалентный 10 мг эзомепразола;
вспомогательные вещества: метакриловой кислоты и этилакрилата сополимер (1:1) 9,5 мг, тальк 8,4 мг; сахароза, сферические гранулы (сахар, сферические гранулы) (размер 0,250 - 0,355 мм) 7,4 мг, гипролоза 32,2 мг, гипромеллоза 1,7 мг, триэтилцитрат 0,95 мг, магния стеарат 0,65 мг, глицерола моностеарат 40-55 0,48 мг, Полисорбат 80 0,27 мг, декстроза 2813 мг, кросповидон 75 мг, ксантановая камедь 75 мг, лимонная кислота безводная 4,9 мг, краситель оксид железа желтый 1,8 мг
Фармакологическое действие
Эзомепразол является S-изомером омепразола и снижает секрецию соляной кислоты в желудке путем специфического ингибирования протонной помпы в париетальных клетках желудка. S- и R-изомер омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью.
Механизм действия
Эзомепразол является слабым основанием, которое переходит в активную форму в сильнокислой среде секреторных канальцев париетальных клеток слизистой оболочки желудка и ингибирует протонную помпу — фермент Н+/К+ АТФазу, при этом происходит ингибирование как базальной, так и стимулированной секреции соляной кислоты.
Влияние на секрецию кислоты в желудке
Действие эзомепразола развивается в течение 1 ч после перорального приема 20 или 40 мг. При ежедневном приеме препарата в течение 5 дней в дозе 20 мг 1 раз в сутки средняя Cmax соляной кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% (при измерении концентрации кислоты через 6–7 ч после приема препарата на 5-й день терапии).
У пациентов с ГЭРБ и наличием клинических симптомов через 5 дней ежедневного перорального приема эзомепразола в дозе 20 или 40 мг значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось в течение в среднем, 13 и 17 ч из 24 ч. На фоне приема эзомепразола в дозе 20 мг/сут значение внутрижелудочного рН выше 4 поддерживалось не менее 8, 12 и 16 ч у 76, 54 и 24% пациентов соответственно. Для 40 мг эзомепразола это соотношение составляло 97, 92 и 56% соответственно.
Выявлена корреляция между концентрацией препарата в плазме и ингибированием секреции соляной кислоты (для оценки концентрации использовали параметр AUC).
Терапевтический эффект, достигаемый в результате ингибирования секреции соляной кислоты. При приеме препарата Нексиум® в дозе 40 мг заживление рефлюкс-эзофагита наступает приблизительно у 78% пациентов через 4 нед терапии и у 93% — через 8 нед терапии.
Лечение препаратом Нексиум® в дозе 20 мг 2 раза в сутки в комбинации с соответствующими антибиотиками в течение одной недели приводит к успешной эрадикации Helicobacter pylori приблизительно у 90% пациентов.
Пациентам с неосложненной язвенной болезнью после недельного эрадикационного курса не требуется последующая монотерапия препаратами, понижающими секрецию желез желудка, для заживления язвы и устранения симптомов.
Эффективность Нексиума® при кровотечении из пептической язвы была показана в исследовании у пациентов с кровотечением из пептической язвы, подтвержденным эндоскопически.
Другие эффекты, связанные с ингибированием секреции соляной кислоты. Во время лечения препаратами, понижающими секрецию желез желудка, концентрация гастрина в плазме повышается в результате снижения секреции кислоты. Вследствие снижения секреции соляной кислоты повышается концентрация хромогранина А (CgA). Повышение концентрации CgA может оказывать влияние на результаты обследований для выявления нейроэндокринных опухолей. Для предотвращения данного влияния терапию ингибиторами протонной помпы необходимо приостановить за 5–14 дней до проведения исследования концентрации CgA. Если за это время концентрация CgA не вернулась к нормальному значению, исследование следует повторить.
У детей и взрослых пациентов, длительное время получавших эзомепразол, отмечается увеличение количества энтерохромаффиноподобных клеток, вероятно связанное с повышением концентрации гастрина в плазме. Клинической значимости данное явление не имеет.
У пациентов, в течение длительного времени принимающих препараты, понижающие секрецию желез желудка, чаще отмечается образование железистых кист в желудке. Эти явления обусловлены физиологическими изменениями в результате выраженного ингибирования секреции соляной кислоты. Кисты доброкачественные и подвергаются обратному развитию.
Применение лекарственных препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты в желудке, в т.ч. ингибиторов протонной помпы, сопровождается увеличением содержания в желудке микробной флоры, в норме присутствующей в ЖКТ. Применение ингибиторов протонной помпы может приводить к незначительному увеличению риска инфекционных заболеваний ЖКТ, вызванных бактериями рода Salmonella spp. и Campylobacter spp., и вероятно Clostridium difficile (у госпитализированных пациентов).
В ходе двух проведенных сравнительных исследований с ранитидином Нексиум® показал лучшую эффективность в отношении заживления язв желудка у пациентов, получавших НПВС, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. В ходе двух исследований Нексиум® показал высокую эффективность в отношении профилактики язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов, получавших НПВС (возрастная группа — старше 60 лет и/или с пептической язвой в анамнезе), включая селективные ингибиторы ЦОГ
Фармакокинетика
Абсорбция и распределение. Эзомепразол неустойчив в кислой среде, поэтому для перорального применения используют таблетки, содержащие гранулы препарата, оболочка которых устойчива к действию желудочного сока. В условиях in vivo лишь незначительная часть эзомепразола превращается в R-изомер. Препарат быстро абсорбируется: Cmax в плазме достигается через 1–2 ч после приема. Абсолютная биодоступность эзомепразола после однократного приема дозы 40 мг составляет 64% и возрастает до 89% на фоне ежедневного приема 1 раз в сутки. Для дозы 20 мг эзомепразола эти показатели составляют 50 и 68% соответственно. Vss у здоровых людей составляет приблизительно 0,22 л/кг. Эзомепразол связывается с белками плазмы на 97%.
Прием пищи замедляет и снижает всасывание эзомепразола в желудке, однако это не оказывает существенное влияние на эффективность ингибирования секреции соляной кислоты.
Метаболизм и экскреция. Эзомепразол подвергается метаболизму с участием системы цитохрома Р450. Основная часть метаболизируется при участии специфического полиморфного изофермента СYР2С19, при этом образуются гидроксилированные и десметилированные метаболиты эзомепразола. Метаболизм оставшейся части осуществляется изоферментом CYP3A4; при этом образуется сульфопроизводное эзомепразола, являющееся основным метаболитом, определяемым в плазме.
Параметры, приведенные ниже, отражают в основном характер фармакокинетики у пациентов с повышенной активностью изофермента CYP2C19.
Общий Cl после однократного приема препарата составляет примерно 17 л/ч, после многократного приема — 9 л/ч. T1/2 — 1,3 ч при систематическом приеме 1 раз в сутки. AUC возрастает при повторном приеме эзомепразола. Дозозависимое увеличение AUC при повторном приеме эзомепразола носит нелинейный характер, что является следствием снижения метаболизма при первом прохождении через печень, а также снижения системного клиренса, вероятно, вызванных ингибированием изофермента CYP2C19 эзомепразолом и/или его сульфопроизводным. При ежедневном приеме 1 раз в сутки эзомепразол полностью выводится из плазмы крови в перерыве между приемами и не кумулирует.
Основные метаболиты эзомепразола не влияют на секрецию желудочной кислоты. При пероральном применении до 80% дозы выводится в виде метаболитов с мочой, остальное количество выводится с фекалиями. В моче обнаруживается менее 1% неизмененного эзомепразола.
Особенности фармакокинетики в некоторых группах пациентов
Пациенты со сниженной активностью изофермента CYP2C19. Приблизительно у (2,9±1,5)% населения снижена активность изофермента CYP2C19. У таких пациентов метаболизм эзомепразола в основном осуществляется в результате действия CYP3A4. При систематическом приеме 40 мг эзомепразола однократно в сутки среднее значение АUС на 100% превышает значение этого параметра у пациентов с повышенной активностью изофермента CYP2C19. Средние значения Cmax в плазме у пациентов со сниженной активностью изофермента повышены приблизительно на 60%. Указанные особенности не влияют на дозу и способ применения эзомепразола.
Пожилой возраст. У пациентов пожилого возраста (71–80 лет) метаболизм эзомепразола не претерпевает значительных изменений.
Пол. После однократного приема 40 мг эзомепразола среднее значение АUС у женщин на 30% превышает таковое у мужчин. При ежедневном приеме препарата 1 раз в сутки различий в фармакокинетике у мужчин и женщин не отмечается. Указанные особенности не влияют на дозу и способ применения эзомепразола.
Печеночная недостаточность. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью метаболизм эзомепразола может нарушаться. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью скорость метаболизма снижена, что приводит к увеличению значения АUС для эзомепразола в 2 раза.
Почечная недостаточность. Изучение фармакокинетики у пациентов с почечной недостаточностью не проводилось. Поскольку через почки осуществляется выведение не самого эзомепразола, а его метаболитов, можно полагать, что метаболизм эзомепразола у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется.
Детский возраст. У детей 12–18 лет после повторного приема 20 и 40 мг эзомепразола значение АUС и Tmax в плазме крови было сходно со значениями АUС и Tmax у взрослых.
Побочные действия
Ниже приведены побочные эффекты, не зависящие от режима дозирования препарата, отмеченные при применении препарата Нексиум®, как в ходе клинических исследований, так и при постмаркетинговом изучении.
Частота побочных эффектов приведена в виде следующей градации: очень часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10); нечасто (?1/1000, <1/100); редко (?1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто — дерматит, зуд, сыпь, крапивница; редко — алопеция, фотосенсибилизация; очень редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: редко — артралгия, миалгия; очень редко — мышечная слабость.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль; нечасто — головокружение, парестезии, сонливость; редко — нарушение вкуса.
Нарушения психики: нечасто — бессонница; редко — депрессия, возбуждение, замешательство; очень редко — галлюцинации, агрессивное поведение.
Со стороны ЖКТ: часто — боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота/рвота; нечасто — сухость во рту; редко — стоматит, кандидоз ЖКТ; очень редко — микроскопический колит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто — повышение активности печеночных ферментов; редко — гепатит (с желтухой или без); очень редко — печеночная недостаточность, энцефалопатия у пациентов с заболеваниями печени.
Со стороны половых органов и молочной железы: очень редко — гинекомастия.
Со стороны крови и лимфатической системы: редко — лейкопения, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, панцитопения.
Со стороны иммунной системы: редко — реакции гиперчувствительности (например лихорадка, ангионевротический отек, анафилактическая реакция/анафилактический шок).
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — бронхоспазм.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — интерстициальный нефрит.
Со стороны органа зрения: редко — нечеткость зрения.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто — периферические отеки; редко — гипонатриемия; очень редко — гипомагниемия; гипокальциемия вследствие тяжелой гипомагниемии, гипокалиемия вследствие гипомагниемии.
Общие расстройства: редко — недомогание, потливость.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
При наличии любых тревожных симптомов (например таких как значительная спонтанная потеря массы тела, повторная рвота, дисфагия, рвота с примесью крови или мелена), а также при наличии язвы желудка (или при подозрении на язву желудка) следует исключить наличие злокачественного новообразования, поскольку лечение препаратом Нексиум® может привести к сглаживанию симптоматики и отсрочить постановку диагноза.
В редких случаях у пациентов, длительное время принимавших омепразол, при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тела желудка выявлялся атрофический гастрит.
Пациенты, принимающие препарат в течение длительного периода (особенно более 1 года), должны находиться под регулярным наблюдением врача.
Пациенты, принимающие Нексиум® по необходимости, должны быть проинструктированы о необходимости связаться со своим врачом при изменении характера симптомов. Принимая во внимание колебания концентрации эзомепразола в плазме при назначении терапии по необходимости, следует учитывать взаимодействие препарата с другими ЛС (см. «Взаимодействие»). При назначении препарата Нексиум® для эрадикации Helicobacter pylori должна учитываться возможность лекарственных взаимодействий для всех компонентов тройной терапии. Кларитромицин является мощным ингибитором CYP3А4, поэтому при назначении эрадикационной терапии пациентам, получающим другие препараты, метаболизирующиеся с участием CYP3А4 (например цизаприд), необходимо учитывать возможные противопоказания и взаимодействия кларитромицина с этими ЛС.
Таблетки препарата Нексиум® содержат сахарозу, поэтому они противопоказаны пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы, глюкозо-галактозной мальабсорбцией или сахаразо-изомальтазной недостаточностью.
По результатам исследований, отмечено фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг и поддерживающая доза 75 мг/сут) и эзомепразолом (40 мг/сут, внутрь), которое приводит к снижению экспозиции к активному метаболиту клопидогрела в среднем на 40% и снижению максимального ингибирования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в среднем на 14%. Поэтому следует избегать одновременного применения эзомепразола и клопидогрела (см. «Взаимодействие»). Отдельные наблюдательные исследования указывают на то, что терапия ингибиторами протонной помпы может незначительно повышать риск связанных с остеопорозом переломов, однако в других подобных исследованиях повышение риска не отмечено.
В рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследованиях омепразола и эзомепразола, включая два открытых исследования длительной терапии (более 12 лет), не была подтверждена связь переломов на фоне остеопороза с применением ингибиторов протонной помпы. Хотя причинно-следственная связь применения омепразола/эзомепразола с переломами на фоне остеопороза не установлена, пациенты с риском развития остеопороза или переломов на его фоне должны находиться под соответствующим клиническим наблюдением.
Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами. В связи с тем, что во время терапии препаратом Нексиум® могут наблюдаться головокружение, нечеткость зрения и сонливость, следует соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и другими механизмами.
Показания
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:
- лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;
- длительное поддерживающее лечение после заживления эрозивного рефлюкс-эзофагита для предотвращения рецидива;
- симптоматическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в составе комбинированной терапии):
- лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori;
- профилактика рецидивов пептической язвы, ассоциированной с Helicobacter pylori;
длительная кислотоподавляющая терапия у пациентов, перенесших кровотечение из пептической язвы (после в/в применения препаратов, понижающих секрецию желез желудка), для профилактики рецидива;
пациенты, длительно принимающие НПВС:
- заживление язвы желудка, связанной с приемом НПВС;
- профилактика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, связанной с приемом НПВС, у пациентов, относящихся к группе риска;
синдром Золлингера-Эллисона или другие состояния, характеризующиеся патологической гиперсекрецией
Противопоказания
Повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам или другим ; ингредиентам, входящим в состав препарата.
Наследственная непереносимость .фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция или
сахаразо-изомальтазная недостаточность.
Детский возраст до 1 года или масса тела менее 10 кг (в связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применения препарата у данной группы пациентов), детский возраст 1-11 лет (по другим показаниям, кроме лечения эрозивного эзофагита и симптоматического лечения ГЭРБ) и детский возраст старше 12 лет по другим показаниями, кроме ГЭРБ.
Эзомепразол не должен приниматься совместно с атазанавиром и нелфинавиром (см. , раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды лекарственного взаимодействия»).
С осторожностью - тяжелая почечная недостаточность (опыт применения ограничен).
ПРИМЕНЕНИЕ ВО ,ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
В настоящее время нет достаточного количества данных о применении препарата Нексиум® во время беременности. Результаты эпидемиологических исследований омепразола, представляющего собой рацемическую смесь, показали отсутствие фетотоксического действия или нарушения развития плода.
При введении эзомепразола животным не выявлено какого-либо прямого или косвенного отрицательного воздействия на развитие эмбриона или плода. Введение рацемической смеси препарата также не оказывало какого-либо отрицательного воздействия на животных в период беременности, родов, а также в период постнатального развития. Назначать препарат беременным следует только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. ,
Не известно, выделяется ли эзомепразол с грудным молоком, поэтому не следует назначать Нексиум® во время кормления грудью.
Лекарственное взаимодействие
Влияние эзомепразола на фармакокинетику других лекарственных препаратов. Снижение кислотности желудочного сока на фоне лечения эзомепразолом может привести к изменению абсорбции препаратов, всасывание которых зависит от кислотности среды. Так же как и при использовании других препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты, или антацидных средств, лечение эзомепразолом может привести к снижению всасывания кетоконазола или итраконазола, а так же повышению всасывания дигоксина. Совместный прием омепразола в дозе 20 мг один раз в сутки и дигоксина повышает биодоступность дигоксина на 10% (биодоступность дигоксина повышалась на величину до 30% у 20% пациентов).
Было показано, что омепразол взаимодействует с некоторыми антиретровирусными препаратами. Механизмы и клиническое значение этих взаимодействий не всегда известны. Увеличение значения pH на фоне терапии омепразолом может влиять на всасывание антиретровирусных препаратов. Также возможно взаимодействие на уровне изофермента CYP2C19. При совместном назначении омепразола и некоторых антиретровирусных препаратов, таких как атазанавир и нелфинавир,' на фоне терапии омепразолом, отмечается снижение их -концентрации в сыворотке. Поэтому их одновременное применение не рекомендуется. Совместное назначение омепразола (40 мг один раз в сутки) с атазанавиром 300 мг / ритонавиром 100 мг здоровым добровольцам приводило к существенному уменьшению биодоступности атазанавира (площадь под кривой «концентрация — время», максимальная (Стах) и минимальная (Cmin) концентрации уменьшались приблизительно на 75%). Увеличение дозы атазанавира до 400 мг не компенсировало воздействия омепразола на биодоступность атазанавира.
При одновременном назначении омепразола и саквинавира было отмечено повышение концентрации саквинавира в сыворотке, при назначении с некоторыми другими антиретровирусными препаратами их концентрация не менялась. Учитывая сходные фармакокинетические и фармакодинамические свойства омепразола и эзомепразола, совместное применение эзомепразола с антиретровирусными препаратами, такими как атазанавир и нелфинавир, не рекомендуется.
Эзомепразол ингибирует CYP2C19 - основной ’ изофермент, участвующий в его метаболизме. Соответственно, совместное применение эзомепразола с другими препаратами, в метаболизме которых принимает участие изофермент CYP2C19, такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин и др., может привести к повышению • концентраций этих- препаратов в плазме, что,'в‘[свою, очередь, может потребовать снижения, дозы. Об этом взаимодействии, особенно важно помнить при -назначении препарата Нексиум® в режиме «по необходимости». При совместном приеме ' 30 мг эзомепразола и диазепама, который является субстратом изофермента - CYP2C19, отмечается снижение клиренса диазепама на 45%.
Назначение эзомепразола в дозе 40 мг приводило к повышению остаточной концентрации фенитоина у пациентов с эпилепсией на 13%. В связи с этим рекомендуется контролировать концентрации фенитоина в плазме в начале лечения эзомепразолом и при его отмене.
Назначение омепразола в дозе 40 мг один раз в сутки приводило к увеличению площади под кривой «концентрация - время» и Стах вориконазола (субстрат изофермента CYP2C19) на 15% и 41%, соответственно.
Совместный прием варфарина с 40 мг эзомепразола не приводит к изменению времени коагуляции у пациентов, длительно принимающих варфарин. Однако сообщалось о нескольких случаях клинически значимого повышения МНО (международное • нормализованное отношение) при совместном применении варфарина и эзомепразола. Рекомендуется контролировать МНО в начале и по окончании совместного применения эзомепразола и варфарина или других производных кумарина.
Подробнее см. инструкцию
(4024)
Дозування
Нексиум® у лікарській формі пелет, покритих кишковорозчинною оболонкою, гранул для приготування суспензії для прийому всередину призначений, головним чином, для пацієнтів дитячого віку та осіб з утрудненням ковтання. Всередину. Для прийому 10 мг препарату Нексиум® слід висипати вміст одного пакета в склянку, містить 15 мл води. Для прийому 20 мг препарату Нексиум® слід висипати вміст 2 пакетів в склянку, містить 30 мл води. Для прийому 40 мг препарату Нексиум® слід висипати вміст 4 пакетів в стакан, містить 60 -мл води. Вміст склянки слід перемішати і почекати кілька хвилин, щоб утворилася суспензія. Суспензію можна прийняти всередину відразу або протягом 30 хвилин після приготування, ще раз перемішавши перед вживанням. Потім знову додати склянку 15 мл води, розмішати залишки і прийняти всередину. Не слід використовувати газовану воду. Пелети і гранули не можна розжовувати або дробити. Суспензію можна вводити через назогастральний зонд. Вказівки з підготовки та введення препарату через назогастральний зон�� наведено в розділі «Введення препарату через назогастральний зонд». Діти 1-11 років з масою тіла > 10 кг ГЕРХ Лікування ерозивного рефлюкс-езофагіту:1 для пацієнтів з масою тіла більше 10 кг, але менше 20 кг - по 10 мг один раз на добу протягом 8 тижнів. Для пацієнтів з масою тіла до 20 кг і більше-по 10 мг або 20 мг один раз на добу протягом 8 тижнів.\0009 Симптоматичне лікування ГЕРХ: по 10 мг один раз на добу до 8 тижнів. Застосування езомепразолу у дозах більше 1 мг/кг/добу не вивчалось. Дорослі та діти з 12 років ГЕРХ Лікування ерозивного рефлюкс-езофагіту: 40 мг один раз на добу протягом 4-х тижнів. Рекомендується - додатковий 4-х тижневий курс лікування у випадках, коли після першого курсу загоєння езофагіту не настає або зберігаються симптоми.„ Тривалий полдерживаюшее лікування після загоєння ерозивного рефлюкс-езофагіту для запобігання рецидиву: по 20 мг один раз на добу. Симптоматичне лікування ГЕРХ: 20 мг один раз на добу пацієнтам без езофагіту. Якщо після 4 тижнів лікування симптоми не зникають, слід провести додаткове" -обстеження пацієнта. Після усунення сі��птомов можна перейти на режим прийому препарату "при необхідності", тобто приймати Нексиум® по 20 мг один раз на добу при поновленні симптомів. Детальніше див. інструкцію
Лікарська форма
Лікарська форма: пелети, вкриті кишковорозчинною оболонкою, і гранули для приготування суспензії для прийому всередину
Блідо-жовті гранули різного розміру (основна маса - тонкоподрібнений гранули та більш великі - пеллети). Можуть зустрічатися коричневі гранули.Склад
Один пакет містить:
активна речовина: езомепразол магній тригідрат 11,1 мг, еквівалентний 10 мг езомепразолу;
допоміжні речовини: метакрилової кислоти і этилакрилата сополімер (1:1) 9,5 мг, тальк 8,4 мг; сахароза, сферичні гранули (цукор, сферичні гранули (розмір 0,250 - 0,355 мм) 7,4 мг, гипролоза 32,2 мг, гіпромелоза 1,7 мг, триэтилцитрат 0,95 мг, магнію стеарат 0,65 мг, гліцерину моностеарат 40-55 0,48 мг, Полісорбат 80 0,27 мг, декстроза 2813 мг, кросповідон 75 мг, ксантанова камедь 75 мг, лимонна кислота безводна 4,9 мг, барвник заліза оксид заліза жовтий 1,8 мгФармакологічна дія
Езомепразол є S-ізомером омепразолу і знижує секрецію соляної кислоти у шлунку шляхом специфічного інгібування протонної помпи в парієтальних клітинах шлунка. S - і R-ізомер омепразолу володіють подібною фармакодинамической активністю.
Механізм дії
Езомепразол є слабкою основою, яке переходить в активну форму у сільнокіслой середовищі секреторних канальців парієтальних клітин слизової оболонки шлунка та інгібує протонну помпу — фермент Н+/К+ Атфази, при цьому відбувається інгібування як базальной, так і стимульованої секреції соляної кислоти.
Вплив на секрецію кислоти в шлунку
Дія езомепразолу розвивається протягом 1 год після перорального прийому 20 або 40 мг. При щоденному прийомі препарату протягом 5 днів у дозі 20 мг 1 раз на добу середня Cmax соляної кислоти після стимуляції пентагастрином знижується на 90% (при вимірюванні концентрації кислоти через 6-7 год після прийому препарату на 5-й день терапії).
У пацієнтів з ГЕРХ і наявністю клінічних симптомів через 5 днів щоденного перорального прийому эзомепра��ола в дозі 20 або 40 мг значення внутрішньошлункового рН вище 4 підтримувалося протягом в середньому, 13 і 17 год з 24 год. На тлі прийому езомепразолу у дозі 20 мг/добу значення внутрішньошлункового рН вище 4 підтримувалося не менше 8, 12 і 16 год у 76, 54 і 24% пацієнтів відповідно. Для 40 мг езомепразолу це співвідношення становило 97, 92 і 56% відповідно.
Виявлена кореляція між концентрацією препарату в плазмі та інгібуванням секреції соляної кислоти (для оцінки концентрації використовували параметр AUC).
Терапевтичний ефект, що досягається в результаті��аті інгібування секреції соляної кислоти. При прийомі препарату Нексиум® у дозі 40 мг загоєння рефлюкс-езофагіту настає приблизно у 78% пацієнтів через 4 тижні терапії і в 93% — через 8 тижнів терапії.
Лікування препаратом Нексиум® у дозі 20 мг 2 рази на добу в комбінації з відповідними антибіотиками протягом одного тижня приводить до успішної ерадикації Helicobacter pylori приблизно у 90% пацієнтів.
Пацієнтам з неускладненою виразковою хворобою після тижневого эрадикационного курсу не потрібна подальша монотерапія препа��атами, що зменшують секрецію залоз шлунка, для загоєння виразки та усунення симптомів.
Ефективність Нексиума® при кровотечі з пептичної виразки була показана в дослідженні у пацієнтів з кровотечею з пептичної виразки, підтверджений ендоскопічно.
Інші ефекти, пов'язані з пригніченням секреції соляної кислоти. Під час лікування препаратами, що зменшують секрецію залоз шлунка, концентрація гастрину в плазмі підвищується внаслідок зниження секреції кислоти. Внаслідок зниження секреції соляної кислоти з��ышается концентрація хромограніна А (CgA). Підвищення концентрації CgA може впливати на результати обстежень для виявлення нейроендокринних пухлин. Для запобігання цього впливу терапію інгібіторами протонної помпи необхідно призупинити через 5-14 днів до проведення дослідження концентрації CgA. Якщо за цей час концентрація CgA не повернулася до нормального значення, дослідження слід повторити.
У дітей та дорослих пацієнтів, які тривалий час отримували езомепразол, відзначається збільшення кількості энтерохромаффиноподобных клітин, ймовірно пов'язане з підвищенням концентрації гастрину в плазмі. Клінічної значущості дане явище не має.
У пацієнтів, які протягом тривалого часу приймають препарати, що знижують секрецію залоз шлунка, частіше відзначається утворення залізистих кіст у шлунку. Ці явища зумовлені фізіологічними змінами в результаті вираженого інгібування секреції соляної кислоти. Доброякісні кісти і піддаються зворотному розвитку.
Застосування лікарських препаратів, що пригнічують се��рецию соляної кислоти в шлунку, в т. ч. інгібіторів протонної помпи, супроводжується збільшенням вмісту в шлунку мікробної флори, в нормі присутній в ШКТ. Застосування інгібіторів протонної помпи може призводити до незначного збільшення ризику інфекційних захворювань ШЛУНКОВО-кишкового тракту, викликаних бактеріями роду Salmonella spp. і Campylobacter spp., і ймовірно Clostridium difficile (у госпіталізованих пацієнтів).
В ході двох проведених порівняльних досліджень з ранітидином Нексиум® показав кращу ефективність відносно загоєння виразок шлунка у п��циентов, які отримували НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2. В ході двох досліджень Нексиум® показав високу ефективність стосовно профілактики виразок шлунка та дванадцятипалої кишки у пацієнтів, які отримували НПЗЗ (вікова група старше 60 років та/або з пептичною виразкою в анамнезі), включаючи селективні інгібітори ЦОГФармакокінетика
Абсорбція та розподіл. Езомепразол нестійкий у кислому середовищі, тому для перорального застосування використовують таблетки, що містять гранули препарату, оболонка яких стійка до дії шлункового соку. В умовах in vivo лише незначна частина езомепразолу перетворюється в R-ізомер. Препарат швидко абсорбується: Cmax в плазмі досягається через 1-2 год після прийому. Абсолютна біодоступність езомепразолу після одноразового прийому дози 40 мг становить 64% і зростає до 89% на тлі щоденного прийому 1 раз на добу. Для дози 20 мг езомепразолу ці показники складають 50 і 68% відповідно. Vss у здорових людей становить приблизно 0,22 л/кг Езомепразол зв'язується з білками плазми на 97%.
Прийом їжі уповільнює та знижує вс��сывание езомепразолу в шлунку, однак це не впливає на ефективність інгібування секреції соляної кислоти.
Метаболізм та екскреція. Езомепразол піддається метаболізму з участю системи цитохрому Р450. Основна частина метаболізується за участю специфічного поліморфного ізоферменту СУР2С19, при цьому утворюються гидроксилированные і десметилированные метаболіти езомепразолу. Метаболізм решти здійснюється ізоферментом CYP3A4; при цьому утворюється сульфопроизводное езомепразолу, являюще��ся основним метаболітом, що визначаються в плазмі.
Параметри, наведені нижче, відображають в основному характер фармакокінетики у пацієнтів з підвищеною активністю ізоферменту CYP2C19.
Загальний Cl після одноразового прийому препарату становить приблизно 17 л/год після повторного прийому — 9 л/год, T1/2 — 1,3 год при систематичному прийомі 1 раз на добу. AUC зростає при повторному прийомі езомепразолу. Дозозалежне збільшення AUC при повторному прийомі езомепразолу носить нелінійний характер, що є наслідком зниження метаболізму при першо�� проходженні через печінку, а також зниження системного кліренсу, ймовірно, викликаних інгібуванням ізоферменту CYP2C19 эзомепразолом та/або його сульфопроизводным. При щоденному прийомі 1 раз на добу езомепразол повністю виводиться з плазми крові у перерві між прийомами і не кумулює.
Основні метаболіти езомепразолу не впливають на секрецію шлункової кислоти. При пероральному застосуванні до 80% дози виводиться у вигляді метаболітів з сечею, решта виводиться з фекаліями. У сечі виявляється менше 1% незміненого эзомепр��зола.
Особливості фармакокінетики в окремих групах пацієнтів
Пацієнти зі зниженою активністю ізоферменту CYP2C19. Приблизно у (2,9±1,5)% населення знижена активність ізоферменту CYP2C19. У таких пацієнтів метаболізм езомепразолу в основному здійснюється в результаті дії CYP3A4. При систематичному прийомі 40 мг езомепразолу одноразово на добу середнє значення АUС на 100% перевищує значення цього параметра у пацієнтів з підвищеною активністю ізоферменту CYP2C19. Середні значення Cmax в плазмі у пацієнтів зі зниженою активностю ізоферменту підвищені приблизно на 60%. Зазначені особливості не впливають на дозу і спосіб застосування езомепразолу.
Літній вік. У пацієнтів літнього віку (71-80 років) метаболізм езомепразолу не зазнає значних змін.
Стать. Після одноразового прийому 40 мг езомепразолу середнє значення АUС у жінок на 30% перевищує таку у чоловіків. При щоденному прийомі препарату 1 раз на добу відмінностей у фармакокінетиці у чоловіків і жінок не відзначається. Зазначені особливості не впливають на дозу і спосіб застосування эзомепразола.
Печінкова недостатність. У пацієнтів з легкою і помірною печінковою недостатністю метаболізм езомепразолу може порушуватися. У пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю швидкість метаболізму знижена, що призводить до збільшення значення АUС для езомепразолу в 2 рази.
Ниркова недостатність. Вивчення фармакокінетики у пацієнтів з нирковою недостатністю не проводилося. Оскільки через нирки здійснюється виведення не самого езомепразолу, а його метаболітів, можна вважати, що метаболізм эзомепразо��а у пацієнтів з нирковою недостатністю не змінюється.
Дитячий вік. У дітей 12-18 років після повторного прийому 20 і 40 мг езомепразолу значення АUС і Tmax у плазмі крові було схоже зі значеннями АUС і Tmax у дорослих.Побічні дії
Нижче наведені побічні ефекти, що не залежать від режиму дозування препарату, відмічені при застосуванні препарату Нексиум®, як у ході клінічних досліджень, так і при постмаркетинговому вивченні.
Частота побічних ефектів наведена у вигляді наступної градації: дуже часто (?1/10); часто (?1/100, <1/10); нечасто (?1/1000, <1/100); рідко (?1/10000, <1/1000); дуже рідко (<1/10000).
З боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто — дерматит, свербіж, висип, кропив'янка; рідко — алопеція, фотосенсибілізація; дуже рідко — мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз.
З боку скелетно-м'язової та сполучної тканини: рідко — артралгія, міалгія; дуже рідко — м'язова слабкість.
З боку нервової системи: часто — головний біль; нечасто — запаморочення, парестезії, сонливість; рідко — порушення смаку.
Порушення психіки: нечасто — безсоння; рідко — депресія, збудження, замішання; дуже рідко — галюцинації, агресивна поведінка.
З боку ШКТ: часто — біль у животі, запор, діарея, метеоризм, нудота/блювання; нечасто — сухість у роті; рідко — стоматит, кандидоз ШКТ; дуже рідко — мікроскопічний коліт.
З боку печінки та жовчовивідних шляхів: нечасто — підвищення активності печінкових ферментів; рідко — гепатит (з жовтяницею або без); дуже рідко — печінкова недостатність, енцефалопатія у пацієнтів з��болеваниями печінки.
З боку статевих органів та молочної залози: дуже рідко — гінекомастія.
З боку крові та лімфатичної системи: рідко — лейкопенія, тромбоцитопенія; дуже рідко — агранулоцитоз, панцитопенія.
З боку імунної системи: рідко — реакції гіперчутливості (наприклад гарячка, ангіоневротичний набряк, анафілактична реакція/анафілактичний шок).
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко — бронхоспазм.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко — інтерстиціальний нефрит.
З боку органу зору: рідко — нечіткість зору.
З боку обміну речовин і харчування: нечасто — периферичні набряки; рідко — гіпонатріємія; дуже рідко — гіпомагніємія; гіпокальціємія внаслідок важкої гіпомагніємії, гіпокаліємія внаслідок гіпомагніємії.
Загальні розлади: рідко — нездужання, пітливість.Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
При наявності будь-яких тривожних симптомів (наприклад таких як значна спонтанна втрата маси тіл��, повторне блювання, дисфагія, блювання з домішками крові або мелена), а також при наявності виразки шлунка (або при підозрі на виразку шлунка слід виключити наявність злоякісного новоутворення, оскільки лікування препаратом Нексиум® може призвести до згладжування симптоматики і відстрочити постановку діагнозу.
У рідкісних випадках у пацієнтів, які тривалий час приймали омепразол, при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки тіла шлунка виявлявся атрофічний гастрит.
Пацієнти, які приймають препарат протягоме тривалого періоду (особливо більше 1 року), повинні знаходитися під регулярним наглядом лікаря.
Пацієнти, які приймають Нексиум®, за необхідності, повинні бути проінструктовані про необхідність зв'язатися зі своїм лікарем при зміні характеру симптомів. Беручи до уваги коливання концентрації езомепразолу в плазмі при призначенні терапії за необхідності, слід враховувати взаємодію препарату з іншими ЛЗ (див. «Взаємодія»). При призначенні препарату Нексиум® для ерадикації Helicobacter pylori повинна враховуватися можливістьть лікарських взаємодій для всіх компонентів потрійної терапії. Кларитроміцин є потужним інгібітором СУР3А4, тому при призначенні ерадикаційної терапії пацієнтам, які отримують інші препарати, що метаболізуються за участю CYP3A4 (наприклад цизаприд), необхідно враховувати можливі протипоказання і взаємодії кларитроміцину з цими ЛЗ.
Таблетки препарату Нексиум® містить сахарозу, тому вони протипоказані пацієнтам зі спадковою непереносимістю фруктози, глюкозо-галактозною мальабсорбцією або цукру��про-изомальтазной недостатністю.
За результатами досліджень, відзначено фармакокінетична/фармакодинамічна взаємодія між клопидогрелом (навантажувальна доза 300 мг і підтримуюча доза 75 мг/добу) і эзомепразолом (40 мг/добу, всередину), що призводить до зниження експозиції до активного метаболиту клопідогрелю в середньому на 40% і зниження максимальної інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів у середньому на 14%. Тому слід уникати одночасного застосування езомепразолу та клопідогрелю (див. «Взаємодія»). Відслушні спостережні дослідження вказують на те, що терапія інгібіторами протонної помпи може незначно підвищувати ризик пов'язаних з остеопорозом переломів, проте в інших подібних дослідженнях підвищення ризику не відзначено.
В рандомізованих подвійних сліпих контрольованих клінічних дослідженнях омепразолу та езомепразолу, включаючи два відкритих дослідження тривалої терапії (більше 12 років), не була підтверджена зв'язок переломів на фоні остеопорозу з застосуванням інгібіторів протонної помпи. Хоча причинно-следственная зв'язок застосування омепразолу/езомепразолу з переломами на тлі остеопорозу не встановлена, пацієнти з ризиком розвитку остеопорозу або переломів на його тлі повинні перебувати під відповідним клінічним спостереженням.
Вплив на здатність керувати автомобілем та іншими механізмами. У зв'язку з тим, що під час терапії препаратом Нексиум® можуть спостерігатися запаморочення, нечіткість зору, сонливість, слід дотримуватися обережності при керуванні автотранспортом та іншими механізмами.Свідчення
гастроезофагеальна рефлюксна хвороба:
- лікування ерозивного рефлюкс-езофагіту;
- тривале підтримуюче лікування після загоєння ерозивного рефлюкс-езофагіту для запобігання рецидиву;
- симптоматичне лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби;
виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки (у складі комбінованої терапії):
- лікування виразки дванадцятипалої кишки, асоційованої з Helicobacter pylori;
- профілактика рецидивів пептичної виразки, асоційованої з Helicobacter pylori;
тривала кислотоподавляющая терапія у пацієнтів, які перенесли кровотечу з пептичної виразки (після в/в застосування препаратів, що знижують секрецію залоз шлунка), для профілактики рецидиву;
пацієнти, що тривало приймають НПЗЗ:
- загоєння виразки шлунка, пов'язаної з прийомом НПЗЗ;
- профілактика виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, пов'язаної з прийомом НПЗЗ, у пацієнтів, які належать до групи ризику;
синдром Золлингераэллисона або інші стани, які характеризуються патологічною гіперсекрецієюПротипоказання
Повышенная чутливість до эзомепразолу, заміщених бензімідазолів або іншим ; інгредієнтів, що входять до складу препарату.
Спадкова непереносимість .фруктози, глюкозо-галактозна мальабсорбція або
сахаразо-изомальтазная недостатність.
Дитячий вік до 1 року або маса тіла менше 10 кг (у зв'язку з відсутністю даних про ефективність і безпеку застосування препарату у даної групи пацієнтів), дитячий вік 1-11 років (за іншими показаннями, окрім лікування ерозивного езофагіту і симптоматичне лікування ��ЕРБ) і дитячий вік старше 12 років за іншими показаннями, окрім ГЕРХ.
Езомепразол не повинен прийматися спільно з атазанавіром і нелфінавіром (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види лікарської взаємодії»).
З обережністю - тяжка ниркова недостатність (досвід застосування обмежений).
ЗАСТОСУВАННЯ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ І В ПЕРІОД ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ
В даний час немає достатньої кількості даних про застосування препарату Нексиум® під час беременнос��в. Результати епідеміологічних досліджень омепразолу, який представляє собою рацемічну суміш, показали відсутність фетотоксичної дії або порушення розвитку плоду.
При введенні езомепразолу тваринах не виявлено будь-якого прямого або непрямого негативного впливу на розвиток ембріона або плода. Введення рацемической суміші препарату також не робило якого-небудь негативного впливу на тварин у період вагітності, пологів, а також в період постнатального розвитку. Призначати препарат вагітним слід тільки в тому випадку, коли очікувана користь для матері перевищує можливий ризик для плода. ,
Не відомо, чи виділяється езомепразол з грудним молоком, тому не слід призначати Нексиум® під час годування груддю.Лікарська взаємодія
Вплив езомепразолу на фармакокінетику інших лікарських препаратів. Зниження кислотності шлункового соку на тлі лікування эзомепразолом може призвести до зміни абсорбції препаратів, всмоктування яких залежить від кислотності середовища. Так само як і при використанні іншихх препаратів, що пригнічують секрецію соляної кислоти, або антацидних засобів, лікування эзомепразолом може призвести до зниження всмоктування кетоконазолу або ітраконазолу, а так само підвищення всмоктування дигоксину. Спільний прийом омепразолу в дозі 20 мг один раз на добу і дигоксину підвищує біодоступність дигоксину на 10% (біодоступність дигоксину підвищувалася на величину до 30% 20% пацієнтів).
Було показано, що омепразол взаємодіє з деякими антиретровірусними препаратами. Механізми та клінічне значення цих взаємодій не завжди відомі. Збільшення значення pH на тлі терапії омепразолом може впливати на всмоктування антиретровірусних препаратів. Також можлива взаємодія на рівні ізоферменту CYP2C19. При спільному призначенні омепразолу та деяких антиретровірусних препаратів, таких як атазанавір та нелфінавір,' на тлі терапії омепразолом, відзначається зниження їх концентрації в сироватці. Тому їх одночасне застосування не рекомендується. Спільне призначення омепразолу (40 мг один раз на добу) з атазанавіром 300 мг / ритонавіром 100 мг здоровим добро��ольцам призводило до суттєвого зменшення біодоступності атазанавіру (площа під кривою «концентрація — час», максимальна (Стах) та мінімальна (Cmin) концентрації зменшувалися приблизно на 75%). Збільшення дози атазанавіру до 400 мг не компенсувало вплив омепразолу на біодоступність атазанавіру.
При одночасному призначенні омепразолу і саквінавіру було відмічено підвищення концентрації саквінавіру в сироватці, при призначенні з деякими іншими антиретровірусними препаратами їх концентрація не змінювалася. Враховуючи��а подібні фармакокінетичні і фармакодинамічні властивості омепразолу та езомепразолу, спільне застосування езомепразолу з антиретровірусними препаратами, такими як атазанавір та нелфінавір, не рекомендується.
Езомепразол інгібує CYP2C19 - основний ' ізофермент, бере участь у його метаболізмі. Відповідно, спільне застосування езомепразолу з іншими препаратами, у метаболізмі яких бере участь ізофермент CYP2C19, такими як діазепам, циталопрам, іміпрамін, кломіпрамін, фенітоїн та ін, може призвести до підвищення • донцентраций цих препаратів в плазмі, що, в'[свою чергу, може вимагати зниження дози. Про це взаємодії, особливо важливо пам'ятати при призначенні препарату Нексиум® в режимі «за потребою». При спільному прийомі ' 30 мг езомепразолу та діазепаму, який є субстратом ізоферменту - CYP2C19, відзначається зниження кліренсу діазепаму на 45%.
Призначення езомепразолу у дозі 40 мг призводило до підвищення залишкової концентрації фенітоїну у пацієнтів з епілепсією на 13%. У зв'язку з цим рекомендується контролювати концентрації фе��итоина у плазмі на початку лікування эзомепразолом і при його відміні.
Призначення омепразолу у дозі 40 мг один раз на добу призводило до збільшення площі під кривою «концентрація - час» і Стах вориконазола (субстрат ізоферменту CYP2C19) на 15% та 41%, відповідно.
Спільний прийом варфарину з 40 мг езомепразолу не призводить до зміни часу коагуляції у пацієнтів, що тривало приймають варфарин. Однак повідомлялося про декілька випадків клінічно значущого збільшення МНВ (міжнародне • нормалізоване відношення) при спільному при��енении варфарину та езомепразолу. Рекомендується контролювати МНО на початку і по закінченні спільного застосування езомепразолу та варфарину або інших похідних кумарину.
Детальніше див. інструкцію
