Дозировка
Препарат Мирена® вводят в полость матки. Эффективность сохраняется в течение 5 лет. Скорость высвобождения левоноргестрела in vivo в начале применения составляет примерно 20 мкг/сут и снижается через 5 лет приблизительно до 10 мкг/сут. Средняя скорость высвобождения левоноргестрела - примерно 14 мкг/сут на протяжении до 5 лет. Препарат Мирена® можно применять у женщин, получающих заместительную гормональную терапию в сочетании с пероральными или трансдермальными препаратами эстрогена, не содержащими гестагенов. При правильной установке препарата Мирена®, проведенной в соответствии с инструкцией по медицинскому применению, индекс Перля (показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение года) составляет приблизительно 0.2% в течение 1 года. Кумулятивный показатель, отражающий число беременностей у 100 женщин, применяющих контрацептив в течение 5 лет, составляет 0.7%. С целью контрацепции женщинам детородного возраста препарат Мирена® следует устанавливать в полость матки в течение 7 дней от начала менструации. Мирена® может быть заменена новой ВМС в любой день менструального цикла. ВМС также может быть установлена немедленно после аборта в I триместре беременности при условии отсутствия воспалительных заболеваний половых органов. После родов установку ВМС следует проводить тогда, когда произойдет инволюция матки, но не ранее, чем через 6 недель после родов. При продолжительной субинволюции необходимо исключить послеродовый эндометрит и отложить решение о введении ВМС Мирена® до завершения инволюции. В случае затруднений при установке ВМС и/или очень сильной боли или кровотечении в течение или после процедуры, следует незамедлительно провести физикальное и УЗИ для исключения перфорации. Для защиты эндометрия во время заместительной эстрогенной терапии у женщин с аменореей Мирена® может быть установлена в любое время; у женщин с сохраненными менструациями установку производят в последние дни менструального кровотечения или кровотечения отмены. Правила использования ВМС Препарат Мирена® поставляется в стерильной упаковке, которую вскрывают только непосредственно перед установкой ВМС. Необходимо соблюдать правила асептики при обращении со вскрытой системой. Если стерильность упаковки кажется нарушенной, ВМС следует уничтожить как медицинские отходы. Также следует обращаться и с удаленной из матки ВМС, поскольку она содержит остатки гормона. Установка, удаление и замена ВМС Рекомендуется, чтобы препарат Мирена® устанавливал только врач, имеющий опыт работы с данной ВМС или хорошо обученный выполнению этой процедуры. Перед установкой препарата Мирена® женщину следует проинформировать об эффективности, рисках и побочных эффектах этой ВМС. Необходимо провести общее и гинекологическое обследование, включающее исследование органов малого таза и молочных желез, а также исследование мазка из шейки матки. Следует исключить беременность и заболевания, передаваемые половым путем, а воспалительные заболевания половых органов должны быть полностью излечены. Определяют положение матки и размеры ее полости. При необходимости визуализации матки перед введением ВМС Мирена® следует провести УЗИ органов малого таза. После гинекологического исследования во влагалище вводят специальный инструмент, так называемое влагалищное зеркало, и обрабатывают шейку матки раствором антисептика. Затем через тонкую гибкую пластиковую трубку в матку вводят препарат Мирена®. Особенно важно правильное расположение препарата Мирена® в дне матки, что обеспечивает равномерное воздействие гестагена на эндометрий, предупреждает экспульсию ВМС и создает условия для ее максимальной эффективности. Поэтому, следует тщательно выполнять требования инструкции по установке препарата Мирена®. Поскольку техника установки в матке разных ВМС различна, особое внимание следует обратить на отработку правильной техники установки конкретной системы. Женщина может чувствовать введение системы, но оно не должно вызывать у нее сильной боли. Перед введением, если потребуется, можно применить местную анестезию шейки матки. В некоторых случаях у пациенток может быть стеноз цервикального канала. Не следует применять избыточное усилие при введении препарата Мирена® таким пациенткам. Иногда после введения ВМС отмечаются боль, головокружение, потоотделение и бледность кожных покровов. Женщинам рекомендуется отдохнуть в течение некоторого времени после введения препарата Мирена®. Если после получасового пребывания в спокойном положении эти явления не проходят, возможно, что ВМС неправильно расположена. Должно быть проведено гинекологическое исследование; при необходимости систему удаляют. У некоторых женщин применение препарата Мирена® вызывает кожные аллергические реакции. Женщину нужно повторно обследовать через 4-12 недель после установки, а затем 1 раз в год или чаще при наличии клинических показаний. Препарат Мирена® удаляют путем осторожного вытягивания за нити, захваченные щипцами. Если нити не видны, а система находится в полости матки, она может быть удалена с помощью тракционного крючка для извлечения ВМС. При этом может потребоваться расширение канала шейки матки. Систему следует удалить через 5 лет после установки. Если женщина хочет продолжать применение того же метода, новая система может быть установлена сразу после удаления предыдущей. В случае необходимости дальнейшей контрацепции, у женщин детородного возраста удаление ВМС следует выполнить во время менструации при условии, что менструальный цикл сохранен. Если система удалена в середине цикла, а у женщины в течение предшествующей недели был половой контакт, она подвергается риску забеременеть, за исключением тех случаев, когда новая система была установлена немедленно после удаления старой. Установка и удаление ВМС могут сопровождаться определенными болевыми ощущениями и кровотечением. Процедура может вызвать обморок вследствие вазовагальной реакции, брадикардию или судорожный припадок у больных эпилепсией, особенно у пациенток с предрасположенностью к указанным состояниям или у пациенток с цервикальным стенозом. После удаления препарата Мирена® следует проверить систему на предмет целостности. При трудностях с удалением ВМС отмечались единичные случаи соскальзывания гормонально-эластомерной сердцевины на горизонтальные плечи Т-образного корпуса, в результате чего они скрывались внутри сердцевины. Как только целостность ВМС подтверждена, дополнительного вмешательства данная ситуация не требует. Ограничители на горизонтальных плечах обычно предупреждают полное отделение сердцевины от Т-образного корпуса.
Лекарственная форма
Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) со скоростью высвобождения активного вещества 20 мкг/24 ч состоит из белой или почти белой гормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образном корпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующей высвобождение левоноргестрела. Т-образный корпус снабжен петлей на одном конце и двумя плечами на другом; к петле прикреплены нити для удаления системы. ВМС помещена в трубку проводника. Система и проводник свободны от видимых примесей.
Состав
1 ВМС
левоноргестрел 52 мг
Вспомогательные вещества: полидиметилсилоксановый эластомер - 52 мг.
Фармакологическое действие
Препарат Мирена® - внутриматочная терапевтическая система (ВМС), высвобождающая левоноргестрел, оказывает главным образом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел) высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяет применять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрации левоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрий невосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативное действие. При применении препарата Мирена® наблюдаются морфологические изменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие в матке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки матки предупреждает проникновение спермы в матку. Препарат Мирена® предупреждает оплодотворение, вследствие угнетения подвижности и функции сперматозоидов в матке и маточных трубах. У некоторых женщин происходит и угнетение овуляции.
Предшествующее применение препарата Мирена® не оказывает влияния на детородную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметь ребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаления ВМС.
В первые месяцы применения препарата Мирена®, вследствие процесса угнетения пролиферации эндометрия, может наблюдаться первоначальное усиление мажущих кровянистых выделений из влагалища. Вслед за этим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет к уменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений у женщин, применяющих препарат Мирена®. Скудные кровотечения часто трансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников и концентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.
Препарат Мирена® может применяться для лечения идиопатической меноррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластических процессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические поражения матки, субмукозный или крупный интерстициальный узел миомы матки, приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита, экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихся выраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелая тромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия.
Через 3 месяца применения препарата Мирена® менструальная кровопотеря у женщин с меноррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцев применения. При применении препарата Мирена® в течение 2 лет эффективность применения препарата (снижение менструальной кровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблация или резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечение возможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки. Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитной анемии. Препарат Мирена® уменьшает выраженность симптомов дисменореи.
Эффективность препарата Мирена® в предупреждении гиперплазии эндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинаково высокой как при пероральном, так и при чрескожном применении эстрогена.
Фармакокинетика
Всасывание
После введения препарата Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия препарата Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз). Скорость высвобождения левоноргестрела в полость матки in vivo первоначально составляет приблизительно 20 мкг/сут, а через 5 лет снижается до 10 мкг/сут.
После введения препарата Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови через 1 ч. Cmax достигается через 2 недели после введения препарата Мирена®. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-й-75-й перцентили: 151 пг/мл-264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл-266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл-161 пг/мл) через 60 месяцев.
Распределение
Левоноргестрел неспецифически связывается с сывороточным альбумином и специфически - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Около 1-2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида, тогда как 42-62% специфически связано с ГСПГ. Во время применения препарата Мирена® концентрация ГСПГ снижается. Соответственно, фракция, связанная с ГСПГ в период применения препарата Мирена® уменьшается, а свободная фракция увеличивается. Средний кажущийся Vd левоноргестрела составляет около 106 л.
Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывают влияние эстрогены и андрогены. При применении препарата Мирена® наблюдалось снижение средней концентрации ГСПГ приблизительно на 30%, что сопровождалось снижением концентрации левоноргестрела в плазме крови. Это указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в течение времени. С учетом преимущественно местного действия препарата Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность препарата Мирена® маловероятно.
Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела. т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37-55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1.5 раз выше.
У женщин в постменопаузе, применяющих препарат Мирена® одновременно с применением эстрогенов интравагинально или трансдермально, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-й-75-й перцентили: 186 пг/мл-326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл-180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении препарата Мирена® одновременно с пероральной эстрогенотерапией концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-й-75-й процентили: 341 пг/мл-655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.
Метаболизм
Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Основными метаболитами в плазме крови являются неконъюгированные и конъюгированные формы 3?, 5?-тетрагидролевоноргестрела. Исходя из результатов исследований in vitro и in vivo, основным изоферментом, участвующим в метаболизме левоноргестрела, является CYP3A4. В метаболизме левоноргестрела также могут участвовать изоферменты CYP2E1, CYP2C19 и CYP2C9, однако в меньшей степени.
Выведение
Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1.77. T1/2 в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.
Побочные действия
У большинства женщин после установки препарата Мирена® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения препарата Мирена® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения - у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.
При применении препарата Мирена® в комбинации с продолжительной заместительной терапией эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.
Ниже приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении препарата Мирена®. Определение частоты нежелательных реакций: очень часто (?1/10), часто (от ?1/100 до < 1/10), нечасто (от ?1/1000 до <1/100), редко (от ?1/10 000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. Hежелательные реакции представлены по классам системы органов согласно MedDRA . Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения нежелательных реакций, зарегистрированных в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показаниям "Контрацепция" и "Идиопатическая меноррагия" с участием 5091 женщин.
Hежелательные реакции, о которых сообщалось в ходе клинических исследований препарата Мирена® по показанию "Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами" (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна - повышенная чувствительность к препарату или компонентам препарата, включая сыпь, крапивницу и ангионевротический отек.
Со стороны психики: часто - подавленное настроение, депрессия.
Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - мигрень.
Со стороны пищеварительной системы: очень часто - боли в животе/боли в области малого таза; часто - тошнота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто - акне, гирсутизм; нечасто - алопеция, зуд, экзема.
Со стороны костно-мышечной системы: часто - боль в спине**.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень часто - изменение объема кровопотери, включая увеличение и уменьшение интенсивности кровотечений, мажущие кровянистые выделения, олигоменорея, аменорея, вульвовагинит*, выделения из половых путей*; часто - инфекции органов малого таза, кисты яичников, дисменорея, боль в молочных железах**, нагрубание молочных желез, экспульсия ВМС (полная или частичная); редко - перфорация матки (включая пенетрацию).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна - повышение АД.
* "Часто" по показанию "Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами".
** "Очень часто" по показанию "Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами".
Для описания определенных реакций, их синонимов, и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.
Дополнительная информация
Если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.
Партнер может ощущать нити во время полового акта.
Риск возникновения рака молочной железы при применении препарата Мирена® по показанию "Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами" неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна).
Кормящие женщины не включались в клинические исследования препарата Мирена®. В то же время, в больших пострегистрационных исследованиях по безопасности препарата Мирена® установлен повышенный риск перфорации матки при грудном вскармливании.
Сообщалось о следующих нежелательных реакциях в связи с процедурой установки или удаления препарата Мирена®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать эпилептический припадок у пациенток, страдающих эпилепсией.
Инфицирование
После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А).
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
До установки препарата Мирена® следует исключить патологические процессы в эндометрии, поскольку в первые месяцы его применения часто отмечаются нерегулярные кровотечения/мажущие кровянистые выделения. Также следует исключить патологические процессы в эндометрии при возникновении кровотечений после начала заместительной терапии эстрогенами у женщины, которая продолжает применять препарат Мирена®, ранее установленный для контрацепции. Соответствующие диагностические меры необходимо принять также, когда нерегулярные кровотечения развиваются во время длительного лечения.
Препарат Мирена® не применяется для посткоитальной контрацепции.
Препарат Мирена® следует с осторожностью применять у женщин с врожденными или приобретенными клапанными пороками сердца, имея в виду риск септического эндокардита. При установке или удалении ВМС этим больным следует назначать антибиотики с целью профилактики.
Левоноргестрел в низких дозах может влиять на толерантность к глюкозе, в связи с чем ее концентрация в плазме крови следует регулярно контролировать у женщин с сахарным диабетом, применяющих препарат Мирена®. Как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется.
Некоторые проявления полипоза или рака эндометрия могут маскироваться нерегулярными кровотечениями. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для уточнения диагноза.
Препарат Мирена® не относится к препаратам первого выбора ни для молодых, никогда не бывших беременными, женщин, ни для женщин в постменопаузный период с выраженной атрофией матки.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что применение препарата Мирена® не увеличивает риск развития рака молочной железы у женщин в постменопаузном периоде в возрасте до 50 лет. В связи с ограниченными данными, полученными в ходе исследования препарата Мирена® по показанию "Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами", риск возникновения рака молочной железы при применении препарата Мирена® по данному показанию не может быть подтвержден или опровергнут.
Олиго- и аменорея
Олиго- и аменорея у женщин фертильного возраста развивается постепенно, примерно в 57% и 16% случаев к концу первого года применения препарата Мирена® соответственно. Если менструации отсутствуют в течение 6 недель после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны, если только отсутствуют другие признаки беременности.
Когда препарат Мирена® применяют в комбинации с постоянной заместительной эстрогенной терапией, у большинства женщин постепенно развивается аменорея в течение первого года.
Воспалительные заболевания органов малого таза
Трубка-проводник помогает защитить препарат Мирена® от инфицирования во время установки, а устройство для введения препарата Мирена® специально сконструировано так, чтобы свести к минимуму риск инфекции. Воспалительные заболевания органов малого таза у больных, использующих ВМС, часто относятся к заболеваниям, передаваемым половым путем. Установлено, что наличие множества половых партнеров является фактором риска инфекций органов малого таза. Воспалительные заболевания органов малого таза могут иметь серьезные последствия: они способны нарушать детородную функцию и повышать риск эктопической беременности.
Как и при других гинекологических или хирургических процедурах, тяжелая инфекция или сепсис (включая стрептококковый сепсис группы А) может развиваться после установки ВМС, хотя это случается крайне редко.
При рецидивирующем эндометрите или воспалительных заболеваниях органов малого таза, а также при тяжелых или острых инфекциях, резистентных к лечению в течение нескольких дней, препарат Мирена® должен быть удален. Если у женщины появилась постоянная боль в нижней части живота, озноб, лихорадка, боль, связанная с половым актом (диспареуния), длительные или обильные кровянистые выделения/кровотечение из влагалища, изменение характера выделений из влагалища, следует немедленно проконсультироваться с врачом. Сильная боль или повышение температуры, которые появляются в скором времени после установки ВМС, могут свидетельствовать о наличии тяжелой инфекции, которую необходимо лечить незамедлительно. Даже в случаях, когда лишь отдельные симптомы указывают на возможность инфекции, показаны бактериологическое исследование и мониторинг.
Экспульсия
Возможные признаки частичной или полной экспульсии любой ВМС — кровотечение и боль. Сокращения мышц матки во время менструаций иногда приводят к смещению ВМС или даже к выталкиванию ее из матки, что приводит к прекращению контрацептивного действия. Частичная экспульсия может уменьшить эффективность препарата Мирена®. Поскольку препарат Мирена® уменьшает менструальную кровопотерю, ее увеличение может указывать на экспульсию ВМС. Женщине рекомендуется проверять нити пальцами, например, во время приема душа. Если женщина обнаружила признаки смещения или выпадения ВМС или не нащупала нитей, следует избегать половых актов или применять другие методы контрацепции, а также как можно быстрее обратиться к врачу.
При неправильном положении в полости матки ВМС должна быть удалена. В это же время может быть установлена новая система.
Необходимо объяснить женщине, как проверять нити препарата Мирена®.
Перфорация и пенетрация
Перфорация или пенетрация тела или шейки матки ВМС происходит редко, в основном во время установки, и может снизить эффективность препарата Мирена®. В этих случаях систему следует удалить. При задержке диагностирования перфорации и миграции ВМС могут наблюдаться осложнения, такие как спайки, перитонит, кишечная непроходимость, перфорация кишечника, абсцессы или эрозии смежных внутренних органов. Риск перфорации матки повышен у женщин при грудном вскармливании. Возможно повышение риска перфорации при установке ВМС после родов и у женщин с фиксированным загибом матки.
Эктопическая беременность
Женщины с эктопической беременностью в анамнезе, перенесшие операции на маточных трубах или инфекцию органов малого таза подвержены более высокому риску эктопической беременности. Возможность эктопической беременности следует учитывать в случае боли внизу живота, особенно если она сочетается с прекращением менструаций, или когда у женщины с аменореей начинается кровотечение. Частота эктопической беременности при применении препарата Мирена® составляет примерно 0.1% в год. Абсолютный риск эктопической беременности у женщин, применяющих препарат Мирена®, является низким. Однако если у женщины с установленным препаратом Мирена® наступает беременность, относительная вероятность эктопической еременности выше.
Потеря нитей
Если при гинекологическом исследовании нити для удаления ВМС не удается обнаружить в области шейки матки, необходимо исключить беременность. Нити могут быть втянуты в полость матки или канал шейки матки и становиться вновь видимыми после очередной менструации. Если беременность исключена, месторасположение нитей обычно удается определить с помощью осторожного зондирования соответствующим инструментом. Если обнаружить нити не удается, возможно, что произошла экспульсия ВМС из полости матки. Чтобы определить правильность расположения системы, можно провести УЗИ. В случае его недоступности или безуспешности для определения локализации препарата Мирена® проводят рентгенологическое исследование.
Кисты яичников
Поскольку контрацептивный эффект препарата Мирена® обусловлен, главным образом, его местным действием, у женщин фертильного возраста обычно наблюдаются овуляторные циклы с разрывом фолликулов. Иногда атрезия фолликулов задерживается, и их развитие может продолжаться. Такие увеличенные фолликулы клинически невозможно отличить от кист яичника. О кистах яичников в качестве побочной реакции сообщалось приблизительно у 7% женщин, применявших препарат Мирена®. В большинстве случаев эти фолликулы не вызывают никаких симптомов, хотя иногда они сопровождаются болью внизу живота или болью при половом акте. Как правило, кисты яичников исчезают самостоятельно на протяжении двух-трех месяцев наблюдения. Если этого не произошло, рекомендуется продолжать наблюдение с помощью УЗИ, а также проведение лечебных и диагностических мероприятий. В редких случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству.
Вспомогательные вещества, содержащиеся в препарате Мирена®
Т-образная основа препарата Мирена® содержит бария сульфат, который становится видимым при рентгенологическом исследовании.
Необходимо иметь в виду, что препарат Мирена® не предохраняет от ВИЧ-инфекции и других заболеваний, передающихся половым путем.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не наблюдалось.
Передозировка
При данном способе применения передозировка невозможна.
Показания
— контрацепция;
— идиопатическая меноррагия;
— профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной терапии эстрогенами.
Противопоказания
— беременность или подозрение на нее;
— воспалительные заболевания органов малого таза (в т.ч. рецидивирующие);
— инфекции нижних отделов мочеполовых путей;
— послеродовой эндометрит;
— септический аборт в течение 3 последних месяцев;
— цервицит;
— заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям;
— дисплазия шейки матки;
— злокачественные новообразования матки или шейки матки;
— прогестаген-зависимые опухоли, в т.ч. рак молочной железы;
— патологическое маточное кровотечение неясной этиологии;
— врожденные и приобретенные аномалии матки, в т.ч. фибромиомы, ведущие к деформации полости матки;
— острые заболевания печени, опухоли печени;
— возраст старше 65 лет (исследования у данной категории пациенток не проводились);
— повышенная чувствительность к компонентам препарата.
С осторожностью и только после консультации со специалистом следует применять препарат при перечисленных ниже состояниях. Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже состояний:
— мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
— необычно сильная головная боль;
— желтуха;
— выраженная артериальная гипертензия;
— тяжелые нарушения кровообращения, в т.ч. инсульт и инфаркт миокарда;
— врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);
— сахарный диабет.
Применение при беременности и кормлении грудью
Применение препарата Мирена® противопоказано при беременности или подозрении на нее.
Грудное вскармливание ребенка при применении препарата Мирена® не противопоказано. Около 0.1% дозы левоноргестрела может поступить в организм ребенка в процессе грудного вскармливания. Тем не менее, маловероятно, чтобы он представлял риск для ребенка при дозах, высвобождающихся в полость матки после установки препарата Мирена®.
Считается, что применение препарата Мирена® через 6 недель после родов не оказывает вредного влияния на рост и развитие ребенка. Монотерапия гестагенами не оказывает влияния на количество и качество грудного молока. Сообщалось о редких случаях маточного кровотечения у женщин, применяющих препарат Мирена® во время периода лактации.
Фертильность
После удаления препарата Мирена® у женщин происходит восстановление фертильности.
Лекарственное взаимодействие
Возможно усиление метаболизма гестагенов при одновременном применении веществ, являющихся индукторами ферментов, особенно изоферментов системы цитохрома Р450, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, таких как противосудорожные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и средства для лечения инфекций (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз). Влияние этих препаратов на эффективность препарата Мирена® неизвестно, но предполагается, что оно несущественно, поскольку Мирена® оказывает, главным образом, местное действие.
При применении препарата Мирена® в комбинации с эстрогенами необходимо дополнительно учитывать информацию, указанную в инструкции по применению соответствующего эстрогена.
(877)
Дозування
Препарат Мірена® вводять у порожнину матки. Ефективність зберігається протягом 5 років. Швидкість вивільнення левоноргестрелу in vivo на початку застосування становить приблизно 20 мкг/добу і знижується через 5 років приблизно до 10 мкг/добу. Середня швидкість вивільнення левоноргестрелу - приблизно 14 мкг/добу протягом до 5 років. Препарат Мірена® можна застосовувати у жінок, що одержують замісну гормональну терапію в поєднанні з пероральними або трансдермальними препаратами естрогену, що не містять гестагенів. При правильно�� встановлення препарату Мірена®, проведеної у відповідності з інструкцією по медичному застосуванню, індекс Перля (показник, що відображає кількість вагітностей у 100 жінок, що застосовують контрацептив протягом року) становить приблизно 0.2% протягом 1 року. Кумулятивний показник, що відображає кількість вагітностей у 100 жінок, що застосовують контрацептив протягом 5 років, становить 0.7%. З метою контрацепції жінкам дітородного віку препарат Мірена® слід встановлювати в порожнину матки протягом 7 днів від початку менструації. Мірена® може бути замінена новою ВМС в будь-який день менструального циклу. ВМС також може бути встановлена негайно після аборту в першому триместрі вагітності за умови відсутності запальних захворювань статевих органів. Після пологів встановлення ВМС слід проводити тоді, коли відбудеться інволюція матки, але не раніше, ніж через 6 тижнів після пологів. При тривалій субінволюції необхідно виключити післяродовий ендометрит і відкласти рішення про введення ВМС " Мірена® до завершення інволюції. У разі труднощів при установці ВМС і/або дуже сильной болю або кровотечі протягом або після процедури, слід негайно провести фізикальне та УЗД для виключення перфорації. Для захисту ендометрія під час замісної естрогенної терапії у жінок з аменореєю Мірена® може бути встановлена в будь-який час; у жінок зі збереженими менструаціями установку виробляють в останні дні менструального кровотечі або кровотечі відміни. Правила використання ВМС Препарат Мірена® поставляється в стерильній упаковці, яку розкривають безпосередньо перед установкою ВМС. Необхідно дотримуватися правил асептики при зверненні з розкритої системою. Якщо стерильність упаковки здається порушеною, ВМС слід знищити як медичні відходи. Також слід звертатися і з видаленою з матки ВМС, оскільки вона містить залишки гормону. Установка, видалення і заміна ВМС Рекомендується, щоб препарат Мірена® встановлював лише лікар, який має досвід роботи з даної ВМС або добре навчений виконанню цієї процедури. Перед установкою препарату Мірена® жінку слід проінформувати про ефективність, ризики і побічних ефектах цієї ВМС. Необхідно провести загальне та гінекологічне обстеження, включаючи дослідження органів малого тазу і молочних залоз, а також дослідження мазка з шийки матки. Слід виключити вагітність та захворювання, що передаються статевим шляхом, а запальні захворювання статевих органів мають бути повністю вилікувані. Визначають положення матки та її розміри порожнини. При необхідності візуалізації матки перед введенням ВМС " Мірена® слід провести УЗД органів малого тазу. Після гінекологічного дослідження у піхву вводять спеціальний інструмент, так зване піхвове дзеркало, і шийку матки обробляють розчином антисептика. Потім через тонку гнучку пластикову трубку в матку вводять препарат Мірена®. Особливо важливо правильне розташування препарату Мірена® в дні матки, що забезпечує рівномірний вплив гестагену на ендометрій, попереджає экспульсию ВМС і створює умови для її максимальної ефективності. Тому, слід ретельно виконувати вимоги інструкції з встановлення препарату Мірена®. Оскільки технікастановлення в матці різних ВМС різна, особливу увагу слід звернути на відпрацювання правильної техніки установки конкретної системи. Жінка може відчувати введення системи, але воно не повинно викликати у неї сильної болі. Перед введенням, якщо буде потрібно, можна застосувати місцеву анестезію шийки матки. У деяких випадках у пацієнток може бути стеноз цервікального каналу. Не слід застосовувати надмірне зусилля при введенні препарату Мірена® таким пацієнткам. Іноді після введення ВМС відзначаються біль, запаморочення, потовиділення �� блідість шкірних покривів. Жінкам рекомендується відпочити протягом деякого часу після введення препарату Мірена®. Якщо після півгодинного перебування в спокійному положенні ці явища не проходять, можливо, що ВМС неправильно розташована. Повинно бути проведено гінекологічне дослідження; при необхідності систему видаляють. У деяких жінок застосування препарату Мірена® викликає шкірні алергічні реакції. Жінку потрібно повторно обстежити через 4-12 тижнів після установки, а потім 1 раз на рік або частіше при наявності клінічних показань. Препарат Мірена® видаляють шляхом обережного витягування за нитки, захоплені щипцями. Якщо нитки не видно, а система знаходиться в порожнині матки, вона може бути вилучена за допомогою тракційного гачка для вилучення ВМС. При цьому може знадобитися розширення каналу шийки матки. Систему слід видалити через 5 років після встановлення. Якщо жінка хоче продовжувати застосування того ж методу, нова система може бути встановлена відразу після видалення попередньої. У разі необхідності подальшої контрацепції у жінок детородн��го віку видалення ВМС слід виконати під час менструації за умови, що менструальний цикл збережений. Якщо система видалена в середині циклу, а у жінки протягом попереднього тижня був статевий контакт, вона наражається на ризик завагітніти, за винятком тих випадків, коли нова система була встановлена негайно після видалення старої. Установка і видалення ВМС можуть супроводжуватися певними больовими відчуттями і кровотечею. Процедура може викликати непритомність внаслідок вазовагальной реакції, брадикардію або судорож��ий напад у хворих на епілепсію, особливо у пацієнток зі схильністю до зазначених станів або у пацієнток з цервикальним стенозом. Після видалення препарату Мірена® слід перевірити систему на предмет цілісності. При труднощах з видаленням ВМС відзначалися поодинокі випадки зісковзування гормонально-еластомірної серцевини на плечі горизонтальні Т-подібного корпусу, в результаті чого вони ховалися всередині серцевини. Як тільки цілісність ВМС підтверджена, додаткового втручання дана ситуація не вимагає. Огр��ничители на горизонтальних плечах зазвичай попереджають повне відділення від серцевини Т-подібного корпусу.
Лікарська форма
Внутрішньоматкова терапевтична система (ВМС) зі швидкістю вивільнення активної речовини 20 мкг/24 год складається з білої або майже білого гормонально-еластомірної серцевини, вміщеній на Т-подібному корпусі та покритої непрозорою мембраною, яка регулює вивільнення левоноргестрелу. Т-подібний корпус забезпечений петлею на одному кінці і двома плечима на іншому; до петлі прикріплені нитки для видалення системи. ВМС поміщена в трубку провідника. Система і провідник вільні від видимих домішок.Склад
1 ВМС
левоноргестрел 52 мг
Допоміжні речовини: полидиметилсилоксановый еластомер - 52 мг.Фармакологічна дія
Препарат Мірена® - внутрішньоматкова терапевтична система (ВМС), що вивільняє левоноргестрел, надає головним чином місцеве гестагенное дію. Гестаген (левоноргестрел) вивільняється безпосередньо в порожнину матки, що дозволяє застосовувати його у вкрай низької добової дозі. Високі концентрац��і левоноргестрелу в ендометрії сприяють зниженню чутливості його естрогенових і прогестеронових рецепторів, роблячи ендометрій несприйнятливим до эстрадиолу і надаючи сильний антипроліферативну дію. При застосуванні препарату Мірена® спостерігаються морфологічні зміни ендометрія і слабка місцева реакція на присутність в матці чужорідного тіла. Збільшення в'язкості секрету шийки матки попереджає проникнення сперми в матку. Препарат Мірена® попереджає запліднення, внаслідок пригнічення рухливості і функціі сперматозоїдів в матці і маткових трубах. У деяких жінок відбувається і пригнічення овуляції.
Попереднє застосування препарату Мірена® не впливає на дітородну функцію. Приблизно у 80% жінок, що бажають мати дитину, вагітність настає протягом 12 місяців після видалення ВМС.
У перші місяці застосування препарату Мірена®, внаслідок процесу пригнічення проліферації ендометрію, може спостерігатися початкове посилення мажуть кров'янистих виділень з піхви. Слідом за цим виражене пригнічення п��олиферации ендометрію веде до зменшення тривалості та об'єму менструальних кровотеч у жінок, які застосовують препарат Мірена®. Незначні кровотечі часто трансформуються в оліго - або аменорею. При цьому функція яєчників і концентрація естрадіолу в плазмі крові залишаються нормальними.
Препарат Мірена® може застосовуватися для лікування ідіопатичної менорагії, тобто менорагії при відсутності гіперпластичних процесів в ендометрії (рак ендометрію, метастатичні ураження матки, субмукозный або великий інтерстиціальний вузол міоми матки, що приводить до деформації порожнини матки, аденоміоз), ендометриту, екстрагенітальних захворювань і станів, що супроводжуються вираженою гіпокоагуляцією (наприклад, хвороба Віллебранда, тяжка тромбоцитопенія), симптомами яких є менорагія.
Через 3 місяці застосування препарату Мірена® менструальна крововтрата у жінок з меноррагией знижується на 62-94% і на 71-95% через 6 місяців застосування. При застосуванні препарату Мірена® протягом 2 років ефективність застосування препарату (зниження менструальної кровопотері) порівнянна з хірургічними методами лікування (абляція або резекція ендометрія). Менш сприятливий відповідь на лікування можливий при меноррагиях, обумовлених субмукозной міомою матки. Зменшення менструальних крововтрат знижує ризик залізодефіцитної анемії. Препарат Мірена® зменшує вираженість симптомів дисменореї.
Ефективність препарату Мірена® у попередженні гіперплазії ендометрія під час постійної терапії естрогенами була однаково високою як при пероральному, так і при чрескожном застосування естрогену.Фармакокинетика
Всмоктування
Після введення препарату Мірена® левоноргестрел негайно починає вивільнятися в порожнину матки, про що свідчать дані вимірювань його концентрації в плазмі крові. Висока місцева експозиція препарату в порожнині матки, необхідна для місцевого впливу препарату Мірена® на ендометрій, забезпечує високий градієнт концентрації в напрямку від ендометрію до миометрию (концентрація левоноргестрелу в ендометрії перевищує його концентрацію в міометрії більш ніж в 100 разів) і низькі концентрації левоноргестрелу в плазмі крові (концентрація левоноргестрелу в ендометрії перевищує його концентрацію в плазмі крові більш ніж у 1000 разів). Швидкість вивільнення левоноргестрелу в порожнину матки in vivo спочатку становить приблизно 20 мкг/добу, а через 5 років знижується до 10 мкг/добу.
Після введення препарату Мірена® левоноргестрел виявляється в плазмі крові через 1 ч. Cmax досягається через 2 тижні після введення препарату Мірена®. У відповідності зі знижувальною швидкістю вивільнення медіанна концентрація левоноргестрелу в ��лазме крові у жінок репродуктивного віку з масою тіла вище 55 кг зменшується з 206 пг/мл (25-ї-75-ї перцентилі: 151 пг/мл-264 пг/мл), які визначаються через 6 місяців, до 194 пг/мл (146 пг/мл-266 пг/мл) через 12 місяців і до 131 пг/мл (113 пг/мл-161 пг/мл) через 60 місяців.
Розподіл
Левоноргестрел неспецифічно зв'язується з сироватковим альбуміном і специфічно - з глобуліном, що зв'язує статеві гормони (ГЗСС). Близько 1-2% циркулюючого левоноргестрелу присутні у вигляді вільного стероїду, тоді як 42-62% специфічно зв'язано з ГЗСС. Під час ��рименение препарату Мірена® концентрація ГЗСС знижується. Відповідно, фракція, зв'язана з ГЗСС у період застосування препарату Мірена® зменшується, а вільна фракція збільшується. Середній уявний Vd левоноргестрелу становить близько 106 л.
Фармакокінетика левоноргестрелу залежить від концентрації ГЗСС, на яку, в свою чергу, впливають естрогени і андрогени. При застосуванні препарату Мірена® спостерігалося зниження середньої концентрації ГЗСС приблизно на 30%, що супроводжувалося зниженням концентрації левоноргес��рела в плазмі крові. Це вказує на нелінійність фармакокінетики левоноргестрелу протягом часу. З урахуванням переважно місцевої дії препарату Мірена®, вплив змін системних концентрацій левоноргестролу на ефективність препарату Мірена® малоймовірно.
Було показано, що маса тіла і концентрація ГЗСС у плазмі крові впливають на системну концентрацію левоноргестрелу. тобто при низькій масі тіла та/або високої концентрації ГЗСС концентрація левоноргестрелу вище. У жінок репродуктивного віку з низькою масою тїла (37-55 кг) медіанна концентрація левоноргестрелу в плазмі крові приблизно в 1.5 разів вище.
У жінок в постменопаузі, що застосовують препарат Мірена® одночасно з застосуванням естрогенів вагінально або трансдермально, медіанна концентрація левоноргестрелу в плазмі крові зменшується з 257 пг/мл (25-ї-75-ї перцентилі: 186 пг/мл-326 пг/мл), які визначаються через 12 місяців, до 149 пг/мл (122 пг/мл-180 пг/мл) через 60 місяців. При застосуванні препарату Мірена® одночасно з пероральної эстрогенотерапией концентрація левоноргестрелу в плазмі крові, визначенняделяемая через 12 місяців, збільшується приблизно до 478 пг/мл (25-ї-75-й процентилі: 341 пг/мл-655 пг/мл), що обумовлено індукцією синтезу ГЗСС.
Метаболізм
Левоноргестрел у значній мірі метаболізується. Основними метаболітами в плазмі крові є неконъюгированные та кон'юговані форми 3?, 5?-тетрагидролевоноргестрела. Виходячи з результатів досліджень in vitro та in vivo, основним ізоферментом, який бере участь у метаболізмі левоноргестрелу, є CYP3A4. В метаболізмі левоноргестрелу також можуть брати участь ізоферменти CYP2E1, CYP2C19 та СУР2С9, проте меншою мірою.
Виведення
Загальний кліренс левоноргестрелу з плазми крові становить приблизно 1 мл/хв/кг У незміненому вигляді левоноргестрел виводиться лише у слідових кількостях. Метаболіти виводяться через кишечник і нирки з коефіцієнтом екскреції, рівним приблизно 1.77. T1/2 в термінальній фазі, що представлена, головним чином, метаболітами, становить близько доби.Побічні дії
У більшості жінок після установки препарату Мірена® відбувається зміна характеру циклічних кровотечен��ї. Протягом перших 90 днів застосування препарату Мірена® збільшення тривалості кровотеч відзначають 22% жінок, а нерегулярні кровотечі відмічаються у 67% жінок, частота цих явищ знижується відповідно до 3% і 19% до кінця першого року її застосування. Одночасно аменорея розвивається у 0%, а рідкісні кровотечі - у 11% пацієнток протягом перших 90 днів застосування. До кінця першого року застосування частота цих явищ збільшується до 16% і 57% відповідно.
При застосуванні препарату Мірена® у комбінації з тривалою заместительной терапією естрогенами у більшості жінок протягом першого року застосування циклічні кровотечі поступово припиняються.
Нижче наведені дані по частоті виникнення небажаних лікарських реакцій, про які повідомлялося при застосуванні препарату Мірена®. Визначення частоти небажаних реакцій: дуже часто (?1/10), часто (від ?1/100 до < 1/10), нечасто (від ?1/1000 до <1/100), рідко (від ?1/10 000 до <1/1000) і з невідомою частотою. Небажані реакції представлені за класами систем органів відповідно до MedDRA . Дані по частоті про��ражают приблизну частоту виникнення небажаних реакцій, зареєстрованих у ході клінічних досліджень препарату Мірена® за показаннями "Контрацепція" і "Ідіопатична менорагія" за участю 5091 жінок.
Небажані реакції, про які повідомлялося під час клінічних досліджень препарату Мірена® по показанню "Профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами" (з участю 514 жінок), спостерігалось з тією ж частотою, за винятком випадків, визначених виносками (*, **).
З боку імунної системи: частота невідома - підвищена чутливість до препарату або до компонентів препарату, включаючи висип, кропив'янку та ангіоневротичний набряк.
З боку психіки: часто - пригнічений настрій, депресія.
З боку нервової системи: дуже часто - головний біль; часто - мігрень.
З боку травної системи: дуже часто - біль у животі/болі в області малого тазу; часто - нудота.
З боку шкіри і підшкірних тканин: часто - акне, гірсутизм; нечасто - алопеція, свербіж, екзема.>
З боку кістково-м'язової системи: часто - біль в спині**.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже часто - зміна обсягу крововтрати, включаючи збільшення і зменшення інтенсивності кровотеч, мажучі кров'янисті виділення, олігоменорея, аменорея, вульвовагініт*, виділення із статевих шляхів*; часто - інфекції органів малого таза, кісти яєчників, дисменорея, біль у молочних залозах**, нагрубання молочних залоз, экспульсия ВМС (повна або часткова); рідко - перфорація матки (включаючи пенетрацію).
Зі сторони серцево-судинної системи: частота невідома - підвищення АТ.
* "Часто" за показником "Профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами".
** "Дуже часто" за показником "Профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами".
Для опису певних реакцій, їх синонімів і пов'язаних з ними станів у більшості випадків використана термінологія, відповідна MedDRA.
Додаткова інформація
Якщо у женщіни з встановленим препаратом Мірена® настає вагітність, відносний ризик ектопічної вагітності підвищується.
Партнер може відчувати нитки під час статевого акту.
Ризик виникнення раку молочної залози при застосуванні препарату Мірена® по показанню "Профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами" невідомий. Повідомлялося про випадки раку молочної залози (частота невідома).
Жінки, що годують не включалися в клінічні дослідження препарату Мірена®. В той же часма, у великих післяреєстраційних досліджень з безпеки препарату Мірена® встановлено підвищений ризик перфорації матки при грудному вигодовуванні.
Повідомлялося про таких небажаних реакціях у зв'язку з процедурою встановлення або видалення препарату Мірена®: біль під час процедури, кровотеча під час процедури, вазовагальная реакція, пов'язана з установкою, що супроводжується запамороченням або непритомністю. Процедура може спровокувати епілептичний припадок у пацієнток, які страждають на епілепсію.
Інфікування<br />
Після установки ВМС повідомлялося про випадки сепсису (включаючи стрептококовий сепсис групи А).Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
До установки препарату Мірена® слід виключити патологічні процеси в ендометрії, оскільки в перші місяці його застосування часто спостерігаються нерегулярні кровотечі/мажучі кров'янисті виділення. Також слід виключити патологічні процеси в ендометрії при виникненні кровотеч після початку замісної терапії естрогенами у жінки, яка продовжує применя��ь препарат Мірена®, раніше встановлений для контрацепції. Відповідні діагностичні заходи необхідно вжити, якщо нерегулярні кровотечі розвиваються під час тривалого лікування.
Препарат Мірена® не застосовується для посткоїтальної контрацепції.
Препарат Мірена® слід з обережністю застосовувати у жінок з вродженими або набутими клапанними вадами серця, маючи на увазі ризик септичного ендокардиту. При установці або видаленні ВМС цим хворим слід призначати антибіотики з метою профілактики.r />
Левоноргестрел у низьких дозах може впливати на толерантність до глюкози, у зв'язку з чим її концентрація в плазмі крові треба регулярно контролювати у жінок з цукровим діабетом, які застосовують препарат Мірена®. Як правило, корекції дози гіпоглікемічних препаратів не вимагається.
Деякі прояви поліпозу або раку ендометрію можуть маскуватися нерегулярними кровотечами. У таких випадках необхідно додаткове обстеження для уточнення діагнозу.
Препарат Мірена® не відноситься до препаратів першого вибіра ні для молодих, ніколи не були вагітними, жінок, ні для жінок в постменопаузный період з вираженою атрофією матки.
Наявні дані свідчать про те, що застосування препарату Мірена® не збільшує ризик розвитку раку молочної залози у жінок у постменопаузальному періоді віком до 50 років. У зв'язку з обмеженими даними, отриманими в ході дослідження препарату Мірена® по показанню "Профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами", ризик виникнення раку молочної залоз�� при застосуванні препарату Мірена® за даним показником не може бути підтверджений або спростований.
Оліго - і аменорея
Оліго - і аменорея у жінок фертильного віку розвивається поступово, приблизно у 57% і 16% випадків до кінця першого року застосування препарату Мірена® відповідно. Якщо менструації відсутні протягом 6 тижнів після початку останньої менструації, слід виключити вагітність. Повторні тести на вагітність при аменореї не обов'язкові, якщо відсутні інші ознаки вагітності.
Коли ��репарат Мірена® застосовують у комбінації з постійної замісної естрогенної терапії, у більшості жінок поступово розвивається аменорея протягом першого року.
Запальні захворювання органів малого тазу
Трубка-провідник допомагає захистити препарат Мірена® від інфікування під час встановлення, а пристрій для введення препарату Мірена® спеціально сконструйоване так, щоб звести до мінімуму ризик інфекції. Запальні захворювання органів малого таза у хворих, що використовують ВМС, часто відносяться до заболеван��ям, які передаються статевим шляхом. Встановлено, що наявність великої кількості статевих партнерів є фактором ризику інфекцій органів малого таза. Запальні захворювання органів малого тазу можуть мати серйозні наслідки: вони здатні порушувати дітородну функцію і підвищувати ризик ектопічної вагітності.
Як і при інших гінекологічних або хірургічних процедурах, важка інфекція та сепсис (включаючи стрептококовий сепсис групи А) може розвиватися після установки ВМС, хоча це трапляється вкрай рідко.
При рецидивирующем ендометриті або запальних захворюваннях органів малого тазу, а також при тяжких або гострих інфекціях, резистентних до лікування протягом декількох днів, препарат Мірена® повинен бути видалений. Якщо у жінки з'явилася постійна біль у нижній частині живота, озноб, лихоманка, біль, пов'язаний зі статевим актом (диспареуния), тривалі або рясні кров'янисті виділення/кровотеча з піхви, зміна характеру виділень з піхви, слід негайно проконсультуватися з лікарем. Сильна біль чи підвищення температури, кото��ті з'являються незабаром після установки ВМС, можуть свідчити про наявність важкої інфекції, яку необхідно лікувати негайно. Навіть у випадках, коли лише окремі симптоми вказують на можливість інфекції, показано бактеріологічне дослідження та моніторинг.
Экспульсия
Можливі ознаки часткової або повної экспульсии будь ВМС — кровотеча і біль. Скорочення м'язів матки під час менструацій іноді призводять до зміщення ВМС або навіть до виходу з матки, що призводить до припинення контрац��птивного дії. Часткова экспульсия може зменшити ефективність препарату Мірена®. Оскільки препарат Мірена® зменшує менструальну крововтрату, її збільшення може вказувати на экспульсию ВМС. Жінці рекомендується перевіряти нитки пальцями, наприклад, під час прийому душу. Якщо жінка виявила ознаки зміщення або випадання ВМС або не намацала ниток, слід уникати статевих актів або застосовувати інші методи контрацепції, а також як можна швидше звернутися до лікаря.
При неправильному положенні в порожнині матки ВМС должна бути видалена. В цей же час може бути встановлена нова система.
Необхідно пояснити жінці, як перевіряти нитки препарату Мірена®.
Перфорація і пенетрація
Перфорація або пенетрація тіла або шийки матки ВМС відбувається рідко, в основному під час установки, та може знизити ефективність препарату Мірена®. У цих випадках систему слід видалити. При затримці діагностування перфорації та міграції ВМС можуть спостерігатися ускладнення, такі як спайки, перитоніт, кишкова непрохідність, перфорація кишечнику, абс��ессы або ерозії суміжних внутрішніх органів. Ризик перфорації матки підвищений у жінок при грудному вигодовуванні. Можливе підвищення ризику перфорації при установці ВМС після пологів і у жінок з фіксованим загином матки.
Ектопічна вагітність
Жінки з ектопічної вагітністю в анамнезі, що перенесли операції на маткових трубах або інфекції органів малого таза піддаються більш високому ризику ектопічної вагітності. Можливість ектопічної вагітності слід враховувати в разі болі внизу живота, особливо якщо вона поєднується з припиненням менструацій, або коли у жінки з аменореєю починається кровотеча. Частота ектопічної вагітності при застосуванні препарату Мірена® становить приблизно 0.1% в рік. Абсолютний ризик ектопічної вагітності у жінок, які застосовують препарат Мірена®, є низьким. Однак якщо у жінки з встановленим препаратом Мірена® настає вагітність, відносна ймовірність ектопічної еременности вище.
Втрата ниток
Якщо при гінекологічному дослідженні нитки для видалення ВМС не вдається провиявити в області шийки матки, необхідно виключити вагітність. Нитки можуть бути втягнуті в порожнину матки або канал шийки матки і ставати знову з'являться після чергової менструації. Якщо вагітність виключена, розташування ниток зазвичай вдається визначити з допомогою обережного зондування відповідним інструментом. Якщо виявити нитки не вдається, можливо, що сталася экспульсия ВМС з порожнини матки. Щоб визначити правильність розташування системи, можна провести УЗД. У разі недоступності або безуспішності ��ля визначення локалізації препарату Мірена® проводять рентгенологічне дослідження.
Кісти яєчників
Оскільки контрацептивний ефект препарату Мірена® зумовлений, головним чином, його місцевою дією, у жінок фертильного віку зазвичай спостерігаються овуляторні цикли з розривом фолікулів. Іноді атрезія фолікулів затримується, і їх розвиток може продовжуватися. Такі збільшені фолікули клінічно неможливо відрізнити від кіст яєчника. Про кістах яєчників в якості побічної реакції повідомлялося приблизно у 7% жінок, які застосовували препарат Мірена®. У більшості випадків ці фолікули не викликають ніяких симптомів, хоча іноді вони супроводжуються болем внизу живота чи біль при статевому акті. Як правило, кісти яєчників зникають самостійно протягом двох-трьох місяців спостереження. Якщо цього не відбулося, рекомендується продовжувати спостереження за допомогою УЗД, а також проведення лікувальних і діагностичних заходів. У рідкісних випадках доводиться вдаватися до хірургічного втручання.
Допоміжні речовини, що містяться в викл��рате Мірена®
Т-образна основа препарату Мірена® містить барію сульфат, який стає видимим при рентгенологічному дослідженні.
Необхідно мати на увазі, що препарат Мірена® не захищає від ВІЛ-інфекції та інших захворювань, що передаються статевим шляхом.
Вплив на здатність до водіння автотранспорту і керуванню механізмами
Не спостерігалося.
Передозування
При даному способі застосування передозування неможливе.Свідчення
— контрацепція;
— ідіопатична менорагія;
— профілактика гіперплазії ендометрія під час проведення замісної терапії естрогенами.Протипоказання
— вагітність або підозра на неї;
— запальні захворювання органів малого тазу (в т. ч. рецидивуючі);
— інфекції нижніх відділів сечостатевих шляхів;
— післяпологовий ендометрит;
— септичний аборт протягом останніх 3 місяців;
— цервіцит;
— захворювання, що супроводжуються підвищеною сприйнятливістю до інфекцій;
— дисплазія шийки матки;
— злокачеств��нние новоутворення матки чи шийки матки;
— прогестаген-залежні пухлини, в т. ч. рак молочної залози;
— патологічна маткова кровотеча неясної етіології;
— вроджені та набуті аномалії матки, у т. ч. фіброміоми, що ведуть до деформації порожнини матки;
— гострі захворювання печінки, пухлини печінки;
— вік старше 65 років (дослідження в даної категорії пацієнток не проводилися);
— підвищена чутливість до компонентів препарату.
З обережністю і тільки після консультацієюі з фахівцем слід застосовувати препарат при нижченаведених станах. Слід обговорити доцільність видалення системи при наявності або першому виникненні будь-якого із зазначених нижче станів:
— мігрень, вогнищева мігрень з асиметричною втратою зору або іншими симптомами, що вказують на минущу ішемію головного мозку;
— незвично сильний головний біль;
— жовтяниця;
— виражена артеріальна гіпертензія;
— тяжкі порушення кровообігу, у т. ч. інсульт та інфаркт міокарда;
— вроджені вади серця або захворювання клапанів серця (у вигляді ризику розвитку септичного ендокардиту);
— цукровий діабет.
Застосування при вагітності і годуванні грудьми
Застосування препарату Мірена® протипоказано при вагітності або підозрі на неї.
Грудне вигодовування дитини при застосуванні препарату Мірена® не протипоказано. Близько 0.1% дози левоноргестрелу може надійти в організм дитини в процесі грудного вигодовування. Тим не менш, малоймовірно, щоб він представляв ризик для ре��дитини при дозах, що вивільняються в порожнину матки після установки препарату Мірена®.
Вважається, що застосування препарату Мірена® через 6 тижнів після пологів не має шкідливого впливу на ріст і розвиток дитини. Монотерапія гестагенами не впливає на кількість і якість грудного молока. Повідомлялося про рідкісні випадки маткової кровотечі у жінок, які застосовують препарат Мірена® під час лактації.
Фертильність
Після видалення препарату Мірена® у жінок відбувається відновлення фертильности.Лікарська взаємодія
Можливе посилення метаболізму гестагенів при одночасному застосуванні речовин, які є індукторами ферментів, особливо ізоферментів системи цитохрому Р450, що беруть участь у метаболізмі лікарських препаратів, таких як протисудомні засоби (наприклад, фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін) та препарати для лікування інфекцій (наприклад, рифампіцин, рифабутин, невірапін, ефавіренз). Вплив цих препаратів на ефективність препарату Мірена® невідомо, але передбачається, що воно несуществ��нно, оскільки Мірена® чинить, головним чином, місцева дія.
При застосуванні препарату Мірена® в комбінації з естрогенами необхідно додатково враховувати інформацію, зазначену в інструкції по застосуванню відповідного естрогену.
