Дозировка
.для инфильтрационной анестезии: внутрйкоЖно, подкожно, внутримышечно. Применяют раствор лидокаина 5 мг/мл (максимальная доза 400 мг). •для блокады периферических нервов и нервных сплетений: периневрально, 10-20 мл раствора 10 мг/мл или 5-10 мл раствора 20 мг/мл ( не более 400 мг). •для проводниковой анестезии: периневрально применяют растворы 10 мг/мл и 20 мг/мл (не более 400 мг). •для эпидуральной анестезий: эпйДурально, растворы 10 мг/мл или 20 мг/мл (не более 300 мг). •для спинальной анестезии: субарахноидально, 3-4 мл раствора 20 мг/мл (60-80 мг). •терминальная анестезйя в офтальмологии: раствор 20 мг/мл закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 2-3 раза с интервалом 30-60 секунд непосредственно перед хирургическим вмешательством или исследованием. парабульбарная анестезия — введение парабульбарно 1,0-2,0 мл раствора лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл. •ретробульбарная анестезия - введение ретробульбарно 3,0-4,0 мл раствора лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл. •субконъюнктивальная - введение под конъюнктиву 0,5-1,0 мл раствора лидокаина гидрохлорида 20 мг/мл. Для удлинения действия лидокаина возможно добавление ex tempore 0,1 % раствора эпйнефрина (адреналина) (по 1 капле на 5-10 мл раствора лидокаина, но не более 5 капель на весь объем раствора). Рекомендуется снижение дозы лидокаина у пожилых пациентов и больных с заболеваниями печени (цирроз, гепатит) или со сниженным печеночным кровотоком (хроническая сердечная недостаточность) на 40-50 %. При хронической почечной недостаточности коррекции дозы не требуется. В качестве антиаритмического средства: внутривенно, 25 мл раствора 100 мг/мл следует развести 100 мл физиологического раствора до концентрации лидокаина 20 мг/мл. Этот раствор используют для введения нагрузочной дозы. Введение начинается с нагрузочной дозы 1 мг/кг (в течение 2-4 минут со скоростью 25-50 мг/мин) с •немедленным подключением постоянной инфузии со скоростью 1-4 мг/мин. Вследствие быстрого распределения (период полувыведения приблизительно 8 минут), через 10-20 минут после введения первой дозы происходит снижение концентрации препарата в плазме крови, что может потребовать повторного болюсного введения (на фоне постоянной инфузий) в дозе равной 1/2-1/3 нагрузочной дозы, с интервалом 8-10 минут. Максимальная доза в 1 час - 300 мг, в сутки - 2000 мг. Внутривенно инфузию обычно проводят в течение 12-24 часов с постоянным ЭКГ-мониторированием, после чего инфузию прекращают, чтобы оценить необходимость изменения антиаритмической терапии у пациента.
Передозировка
Симптомы: первые признаки интоксикации - головокружение, тошнота, рвота, эйфория, снижение артериального давления, астения; затем - судороги мимической мускулатуры с переходом в тонико-клонические судороги скелетной мускулатуры, психомоторное возбуждение, брадикардия, асистолия, коллапс; при использовании при родах, у новорожденного возможны: брадикардия, угнетение дыхательного центра, апноэ. Лечение: прекращение введения препарата, ингаляция кислородом. Симптоматическая терапия. При судорогах внутривенно вводят 10 мг диазепама. При брадикардии -м-холиноблокаторы (атропин), вазоконстрикторы (норэпинефрин, фенилэфрин). Гемодиализ неэффективен
Лекарственная форма
Прозрачная бесцветная или слабо окрашенная жидкость.
Состав
В 1 мл препарата содержится:
Активное вещество: лидокаина гидрохлорид -100 мг;
Вспомогательные вещества: натрия хлорид - 6,0 мг; раствор натрия гидроксида 1М - до pH 5,0-7,0; вода для инъекций.
Фармакологическое действие
Лидокаин по химической структуре относится к производным ацетанилида. Обладает выраженным местноанестезйруЮгцйм й антиаритмическим (lb класс) действием. Местноанестезирующее действие обусловлено угнетением нервной проводимости за счет блокады, натриевых каналов в нервных окончаниях и нервных волокнах. По своему анестезирующему действию лидокаин значительно (в 2-6 раз) превосходит прокаин; действие лидокаина развивается быстрее и длится дольше - до 75 минут, а при одновременном применении с эпинефрином. - более 2 часов. При местном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия.
Антиаритмические свойства лидокаина обусловлены его способностью стабилизировать Клеточную мембрану, блокировать натриевые каналы, увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Практически не влияя на элекТрофизиологическое состояние предсердий, лидокайн ускоряет : реполяризацйю в желудочках, угнетает IV фазу
деполяризации в волокнах. Пуркинье (фаза диастолической деполяризации), уменьшая их автоматизм и продолжительность потенциала действия, увеличивает минимальную разность потенциалов, при которой миофибриллы реагируют на преждевременную стимуляцию. На скорость быстрой деполяризации (фаза 0) не влияет или незначительно снижает. Не оказывает Существенного влияния на проводимость и сократимость миокарда (угнетает проводимость только в больших, близких к токсическим дозам). Интервалы PQ, QRS и QT под его влиянием на ЭКГ не изменяются. Отрицательный инотропный эффект также выражен незначительно и проявляется кратковременно лишь при быстром введении препарата в больших дозах.
Фармакокинетика
Время достижения максимальной концентрации в плазме крови после внутримышечного введения - 5-15 минут, при медленной внутривенной инфузии без начальной насыщающей дозы - через 5-6 часов (у больных с острым инфарктом миокарда -до 10 часов). С белками плазмы крови связывают 50-80 % препарата. Быстро распределяется (период полувыведения фазы распределения - 6-9 минут) в органах и тканях с хорошей перфузией, в том числе в сердце, легких, печени, почках, затем в мышечной и жировой ткани. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, секретируется с материнским молоком (до 40 % от концентрации в плазме матери). Метаболизируется главным образом в печени (90-95 % дозы) при участии мйкросомальных ферментов с образованием активных метаболитов -моноэтилглицинксилидйда и гЛицинксйлидида, имеющих период полувыведения 2 часа и 10 часов соответственно. Интенсивность метаболизма снижается при заболеваниях печени (может составлять от 50 до 10 % от нормальной величины); при нарушении перфузии печени у пациентов после инфаркта миокарда и/или с застойной сердечной недостаточностью. Период полувыведения при непрерывной инфузии в течение 24 - 48 часов - около 3 часов; при нарушении функции почек - может увеличиваться в 2 и более раз. Выводится с желчью и мОчой (до 10 % в неизменном виде). Подкисление мочи способствует увеличению выведения Лидокаина.
Побочные действия
Со стороны нервной, системы, органов чувств и психики: эйфория, головная боль, головокружение, сонливость, общая слабость, невротические реакции, спутанность или потеря сознания, дезориентация, судороги, шум в ушах, парестезии, диплопия, нистагм, светобоязнь, тремор, тризм мимических мышц, тревога.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, аритмия, брадикирдия, периферическая вазодилатация, коллапс, боль в груди, остановка сердца, тахикардия при одновременном введении с вазоконстриктором
Аллергические реакции. кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический отек, анафилактический шок.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Прочие: ощущение «жара» или «холода», стойкая анестезия, эректильная дисфункция, гипотермия, метгемоглобинемия, мелькание «мушек» перед глазами.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
Необходимо отменить ингибиторы моноаминооксидазы не менее чем за 10 дней, в случае запланированного использования лидокаина.
Следует Проявить осторожность при проведении местной анестезии тканей с высокой васкуляризацией, во избежание внутрисосудистой инъекции рекомендуется проводить аспирационную пробу.
В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Показания
Инфильтрационная (в том числе субконъюктивальная), проводниковая (в том числе ретробульбарная, парабульбарная анестезия), спинальная и эпидуральная анестезия;
Терминальная анестезия в офтальмологии;
•Купирование устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, в том числе при инфаркте миокарда и кардиохирургических вмешательствах;
Профилактика повторной фибрилляций желудочков при остром коронарном синдроме и повторных пароксизмов желудочковой тахикардии (обычно в течение 12-24 часов);
Желудочковые аритмии, обусловленные гЛикозйдной интоксикацией.
Противопоказания
синдром слабости синусового узла; выраженная брадйкардия; атриовентрикулярная блокада И-Ш степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), синоатриальная блокада, синдром WPW, острая и хроническая сердечная недостаточность (III-IV Ф.К.), кардиогенный шок, синдром Адамса-Стокса, нарушения внутрижелудочковой Проводимости;
-гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
-беременность, грудное вскармливание (проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком).
С осторожностью - хроническая сердечная недостаточность (II Ф.К.), артериальная гипотензия, гиповолемйя, атриовентрикулярная блокада I степени, синусовая брадикардия, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, тяжелая миастения, эпилептиформные судороги (в том числе в анамнезе), сниженный печеночный кровоток, ослабленные или пожилые больные (старше 65 лет), дети до 18 лет (вследствие ^замедленного метаболизма возможно накопление препарата), гиперчувствительность к другим амидным местноанестезирующим средствам в анамнезе.
Также необходимо учитывать общие противопоказания к проведению того или иного вида анестезии.
Лекарственное взаимодействие
Бета-адреноблокаторы и циметйдин повышают риск развития токсических эффектов. Усиливает мышечную релаксацию курареподобных препаратов и миорелаксантов. Аймалин, амиодарон, верапамил и хинидин усиливают отрицательный инотропный эффект.
Индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, фенитоин, рифампицин) снижают эффективность лидокаина.
Вазоконстрикторы (эпинефрин, . метоксамйн, фенилэфрин) удлиняют местноанеетезирующее действие лидокаина и могут вызвать повышение артериального давления и тахикардию.
Совместное применение с прокаинамидом может вызвать возбуждение центральной нервной системы, галлюцинации.
Гуанадрел, гуанетидйн, мекамиламин, триметафана камзилат повышают рйск выраженного снижения артериального давления и брадикардии.
Сочетанное применение лидокаина и фенитоина следует использовать с осторожностью, так как возможно уменьшение резорбтивного действия лидокаина, а также развитие нежелательного кардиодепрессивного эффекта.
Под влиянием ингибиторов моноамйнооксидазы вероятно усиление местноанестезирующего действия лидокаина и. снижения артериального давления.
Больным, принимающим ингибиторы моноаминооксидазы, не следует назначать лидокаин парентерально.
При одновременном назначении лидокаина и полимиксина В возможно усиление угнетающего влияния на нервно-мышечную передачу. В этом случае необходимо следить за функцией дыхания больного.
При сочетанном применении лидокаина со снотворными или седативными средствами, наркотическими анальгетиками, гексеналом или тиопенталом натрия возможно усиление угнетающего действия на центральную нервную систему и дыхание.
При внутривенном введении лидокаина больным, принимающим циметидин, возможны такие нежелательные эффекты, как состояние оглушенности, сонливость, брадикардия, парестезии и др. Это связано с повышением уровня лидокаина в плазме крови, что объясняется высвобождением лидокаина из связи с белками крови, а также замедлением его инактивации в печени. В случае необходимости проведения комбинированной терапии этими препаратами следует уменьшить дозу лидокаина.
При обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.
(3457)
Дозування
.для інфільтраційної анестезії: внутрйкоЖно, підшкірно, внутрішньом'язово. Застосовують розчин лідокаїну гідрохлориду 5 мг/мл (максимальна доза 400 мг). •для блокади периферичних нервів та нервових сплетень: периневрально, 10-20 мл розчину 10 мг/мл або 5-10 мл розчину 20 мг/мл ( не більше 400 мг). •для провідникової анестезії: периневрально застосовують розчини 10 мг/мл і 20 мг/мл (не більше 400 мг). •для епідуральної анестезий: эпйДурально, розчини 10 мг/мл або 20 мг/мл (не більше 300 мг). •для спінальної анестезії: субарахноїдальний, 3-4 мл розчину 20 мг/мл (60-80 мг). •термінальна анестезйя в офтальмології: розчин 20 мг/мл закапують у кон'юнктивальний мішок по 2 краплі 2-3 рази з інтервалом 30-60 секунд безпосередньо перед хірургічним втручанням або дослідженням. парабульбарная анестезія — введення парабульбарно 1,0-2,0 мл розчину лідокаїну гідрохлориду 20 мг/мл •ретробульбарно анестезія - введення ретробульбарно 3,0-4,0 мл розчину лідокаїну гідрохлориду 20 мг/мл •субкон'юнктивальна - введення під кон'юнктиву 0,5-1,0 мл розчину лідокаїну гідрохлориду 20 мг/мл Для подовження дії лидокаи��а можливо додавання ex tempore 0,1 % розчину эпйнефрина (адреналіну) (по 1 краплі на 5-10 мл розчину лідокаїну, але не більше 5 крапель на весь об'єм розчину). Рекомендується зниження дози лідокаїну у пацієнтів літнього віку та хворих із захворюваннями печінки (цироз, гепатит) або зі зниженим печінковим кровотоком (хронічна серцева недостатність) на 40-50 %. При хронічній нирковій недостатності корекція дози не потрібна. Як антиаритмічного засобу: внутрішньовенно, 25 мл розчину 100 мг/мл слід розвести у 100 мл фізіологічного розчину до концентрації лідокаїну 20 мг/мл Цей розчин використовують для введення навантажувальної дози. Вступ починається з навантажувальної дози 1 мг/кг (протягом 2-4 хвилин зі швидкістю 25-50 мг/хв) з •негайним підключенням постійної інфузії зі швидкістю 1-4 мг/хв. Внаслідок швидкого розподілу (період напіввиведення приблизно 8 хвилин), через 10-20 хвилин після введення першої дози відбувається зниження концентрації препарату в плазмі крові, що може зажадати повторного болюсного введення (на тлі постійної інфузій) в дозі рівної 1/2-1/3 нагрузочної дози, з інтервалом 8-10 хвилин. Максимальна доза в 1 годину - 300 мг, на добу - 2000 мг. Внутрішньовенно інфузію зазвичай проводять протягом 12-24 годин з постійним ЕКГ-моніторуванням, після чого інфузію припиняють, щоб оцінити необхідність зміни антиаритмічної терапії у пацієнта.Передозування
Симптоми: перші ознаки інтоксикації - запаморочення, нудота, блювання, ейфорія, зниження артеріального тиску, астенія; потім - судоми мімічної мускулатури з переходом у тоніко-клонічні судоми скелетної мускулатури, психомоторне возбуоворення, брадикардія, асистолія, колапс; при використанні під час пологів, у новонародженого можливі: брадикардія, пригнічення дихального центру, апное. Лікування: припинення введення препарату, інгаляція киснем. Симптоматична терапія. При судомах внутрішньовенно вводять 10 мг діазепаму. При брадикардії -м-холіноблокатори (атропін), вазоконстриктори (норепінефріну, фенілефрин). Гемодіаліз неефективний
Лікарська форма
Прозора безбарвна або слабо забарвлена рідина.Склад
В 1 мл препарату міститься:
Активне речовитво: лідокаїну гідрохлорид -100 мг;
Допоміжні речовини: натрію хлорид - 6,0 мг; розчин натрію гідроксиду 1М - до pH 5,0-7,0; вода для ін'єкцій.Фармакологічна дія
Лідокаїн за хімічною структурою відноситься до похідних ацетанилида. Володіє вираженим местноанестезйруЮгцйм й антиаритмічною (lb клас) дією. Місцевоанестезуюча дія зумовлена пригніченням нервової провідності за рахунок блокади, натрієвих каналів у нервових закінченнях і нервових волокнах. За своїм анестезирующему дії лідокаїн значно (�� 2-6 разів) перевершує прокаїн; дію лідокаїну розвивається швидше і триває довше - до 75 хвилин, а при одночасному застосуванні з епінефрином. - більше 2 годин. При місцевому застосуванні розширює судини, не чинить місцевоподразнювальної дії.
Антиаритмічні властивості лідокаїну обумовлені його здатністю стабілізувати Клітинну мембрану, блокувати натрієві канали, збільшувати проникність мембран для іонів калію. Практично не впливаючи на електрофізіологічне стан передсердь, лидокайн прискорює : реполяризацйю в шлуночках, пригнічує IV фазу
деполяризації в волокнах. Пуркіньє (фаза діастолічної деполяризації), зменшуючи їх автоматизм і тривалість потенціалу дії, збільшує мінімальну різницю потенціалів, при якій міофібрили реагують на передчасну стимуляцію. На швидкість швидкої деполяризації (фаза 0) не впливає або незначно знижує. Не робить Істотного впливу на провідність і скоротливість міокарда (пригнічує провідність тільки у великих, близьких до токсичних доз). Інтервали PQ, QRS і QT під його влиян��єм на ЕКГ не змінюються. Негативний інотропний ефект також виражений незначно і проявляється лише короткочасно при швидкому введенні препарату у великих дозах.Фармакокінетика
Час досягнення максимальної концентрації у плазмі крові після внутрішньом'язового введення - 5-15 хвилин, при повільної внутрішньовенної інфузії без початкової насичуючої дози - через 5-6 годин (у хворих з гострим інфарктом міокарда -до 10 годин). З білками плазми крові зв'язують 50-80 % препарату. Швидко розподіляється (період напіввиведення фази розподілу - 6-9 хв��т) в органах і тканинах з доброю перфузією, у тому числі в серці, легенях, печінці, нирках, потім в м'язової і жирової тканини. Проникає через гематоенцефалічний і плацентарний бар'єри, секретується з материнським молоком (до 40 % від концентрації у плазмі матері). Метаболізується головним чином у печінці (90-95 % дози) за участю мйкросомальных ферментів з утворенням активних метаболітів -моноэтилглицинксилидйда і гЛицинксйлидида, які мають період напіввиведення 2 години і 10 години відповідно. Інтенсивність метаболізму знижується при заболеван��ях печінки (може складати від 50 до 10 % від нормальної величини); при порушенні перфузії печінки у пацієнтів після інфаркту міокарда і/або з застійною серцевою недостатністю. Період напіввиведення при безперервній інфузії протягом 24 - 48 годин - близько 3 годин; при порушенні функції нирок може збільшуватися в 2 і більше разів. Виводиться з жовчю і сечею (до 10 % у незмінному вигляді). Підкислення сечі сприяє збільшенню виведення Лідокаїну.Побічні дії
З боку нервової системи, органів почуттів і психіки: ейфорія, головний біль, головокружение, сонливість, загальна слабкість, невротичні реакції, сплутаність або втрата свідомості, дезорієнтація, судоми, шум у вухах, парестезії, диплопія, ністагм, світлобоязнь, тремор, тризм мімічних м'язів, тривога.
З боку серцево-судинної системи: зниження артеріального тиску, аритмія, брадикирдия, периферична вазодилатація, колапс, біль у грудях, зупинка серця, тахікардія при одночасному введенні з вазоконстриктором
Алергічні реакції. шкірний висип, кропив'янка, свербіж, ангіоневротичний набряк, анафилактичеський шок.
З боку травної системи: нудота, блювання.
Інші: відчуття «жару» або «холоду», стійка анестезія, еректильна дисфункція, гіпотермія, метгемоглобінемія, миготіння «мушок» перед очима.Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
Необхідно відмінити інгібітори моноамінооксидази не менш ніж за 10 днів, у разі запланованого використання лідокаїну.
Слід Проявити обережність при проведенні місцевої анестезії тканин з високою васкуляризацією, щоб уникнути внутрішньосудинної ін��екции рекомендується проводити аспіраційну пробу.
У період лікування необхідно дотримуватися обережності при водінні автотранспорту і занятті іншими потенційно небезпечними видами діяльності, що потребують підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій.Свідчення
Інфільтраційна (у тому числі субконъюктивальная), провідникова (у тому числі ретробульбарно, парабульбарная анестезія), спінальна і епідуральна анестезія;
Термінальна анестезія в офтальмології;
•Купірування стійких паро��сизмов шлуночкової тахікардії, у тому числі при інфаркті міокарда та кардіохірургічних втручань;
Профілактика повторної фибрилляций шлуночків при гострому коронарному синдромі та повторних пароксизмів шлуночкової тахікардії (зазвичай протягом 12-24 годин);
Шлуночкові аритмії, обумовлені гЛикозйдной інтоксикацією.Протипоказання
синдром слабкості синусового вузла; виражена брадйкардия; атріовентрикулярна блокада І-Ш ступеня (за винятком випадків, коли введено зонд для стимуляції шлуночків), синоатриальная блокада, синдром WPW, гостра і хронічна серцева недостатність (III-IV Ф. К.), кардіогенний шок, синдром Адамса-Стокса, порушення внутрішньошлуночкової Провідності;
-гіперчутливість до будь-якого з компонентів препарату;
-вагітність, грудне вигодовування (проникає через плацентарний бар'єр, виділяється з грудним молоком).
З обережністю - хронічна серцева недостатність (II Ф. К.), артеріальна гіпотензія, гиповолемйя, атріовентрикулярна блокада I ступеня, синусова брадикардія, тяжка печінкова і/ічи ниркова недостатність, тяжка міастенія, епілептиформні судоми (у тому числі в анамнезі), знижений печінковий кровотік, ослаблені або літні хворі (старше 65 років), діти до 18 років (внаслідок ^уповільненого метаболізму можливе накопичення препарату), гіперчутливість до інших амідних місцевоанестезуючих засобів в анамнезі.
Також необхідно враховувати загальні протипоказання до проведення того чи іншого виду анестезії.Лікарська взаємодія
Бета-адреноблокатори і циметйдин підвищують ризик розвитку токс��чних ефектів. Підсилює м'язову релаксацію курареподібних препаратів і транквілізаторів. Аймалін, аміодарон, верапаміл і хінідин посилюють негативний інотропний ефект.
Індуктори мікросомальних ферментів печінки (барбітурати, фенітоїн, рифампіцин) знижують ефективність лідокаїну.
Вазоконстриктори (епінефрин, . метоксамйн, фенілефрин) подовжують местноанеетезирующее дію лідокаїну і можуть викликати підвищення артеріального тиску та тахікардію.
Спільне застосування з прокаїнамідом може викликати порушеноня центральної нервової системи, галюцинації.
Гуанадрел, гуанетидйн, мекамиламин, триметафана камзилат підвищують рйск вираженого зниження артеріального тиску і брадикардії.
Поєднане застосування лідокаїну і фенітоїну слід використовувати з обережністю, оскільки можливе зменшення резорбтивної дії лідокаїну, а також розвиток небажаного кардіодепресивного ефекту.
Під впливом інгібіторів моноамйнооксидазы ймовірно посилення місцевоанестезуючої дії лідокаїну в. зниження артеріального тиску.
Хворим, які приймають інгібітори моноамінооксидази, не слід застосовувати лідокаїн парентерально.
При одночасному призначенні лідокаїну і поліміксину можливо посилення пригнічуючого впливу на нервово-м'язову передачу. В цьому випадку необхідно слідкувати за функцією дихання хворого.
При одночасному застосуванні лідокаїну зі снодійними або седативними засобами, наркотичними анальгетиками, гексеналом або тіопенталом натрію можливе посилення пригнічувальної дії на центральну нервову систему і диханняе.
При внутрішньовенному введенні лідокаїну хворим, які приймають циметидин, можливі такі небажані ефекти, як стан оглушення, сонливість, брадикардія, парестезії та ін Це пов'язано з підвищенням рівня лідокаїну в плазмі крові, що пояснюється вивільненням лідокаїну зі зв'язку з білками крові, а також уповільненням його інактивації в печінці. У разі необхідності проведення комбінованої терапії цими препаратами слід зменшити дозу лідокаїну.
При обробці місця ін'єкції дезінфікуючими розчинами, утримуючіащими важкі метали, підвищується ризик розвитку місцевої реакції у вигляді болючості і набряку.
