Дозировка
Препарат Эстрожель® назначают наружно, непрерывно или циклами. Дозу и длительность терапии устанавливают индивидуально. Обычно, начальная доза препарата составляет 2,5 г геля 1 раз в день, что соответствует 1,5 мг эстрадиола. У большинства пациенток эта доза является эффективной для облегчения симптомов менопаузы. Если после одного месяца терапии эффективность не достигнута, возможно увеличение суточной дозы препарата до максимальной - 5 г геля, что соответствует 3,0 мг эстрадиола. Для начала и продолжения терапии менопаузальных симптомов следует применять минимальную эффективную дозу на протяжении минимального периода времени. Профилактика остеопороза у женщин в период постменопаузы Минимальная эффективная доза у большинства пациенток составляет 2,5 г препарата Эстрожель® 1 раз в день. При применении препарата в форме выпуска «туба» для определения суточной дозы используют пластмассовый аппликатор-дозатор: 1 доза аппликатора соответствует 2,5 г геля (что соответствует 1,5 мг эстрадиола). При применении препарата в форме выпуска «флакон» при одном нажатии на помпу-дозатор высвобождается 1,25 г геля (что соответствует 0,75 мг эстрадиола), равное половине суточной дозы. Средняя суточная доза препарата составляет 2,5 г геля (2 нажатия на помпу-дозатор). Применение препарата в форме выпуска «туба»: следует открыть тубу и проткнуть металлическую перепонку тубы с помощью маленького пробойника, который находится в верхней части крышки тубы. Необходимая доза извлекается из тубы по линейке аппликатора. 1 доза соответствует столбику извлеченного геля с диаметром, соответствующим диаметру выходного отверстия тубы, длина которого совпадает с углублением на линейке аппликатора. Углубление имеет черточку, которая позволяет разделить суточную дозу пополам. Одна туба с гелем рассчитана на 30 доз. Применение препарата в форме выпуска «флакон»: необходимо снять колпачок с флакона и сильно нажать на помпу-дозатор, подставив другую руку для сбора геля. Доза, которая высвобождается при первом нажатии, может быть неточной. Ее рекомендуется выбросить. Флакон рассчитан на 64 нажатия. После 64 нажатий количество геля, которое высвобождается при одном нажатии, может быть меньше, чем нужно. Поэтому не рекомендуется использовать флакон после 64 нажатий на помпу-дозатор. Применение препарата Эстрожель® без добавления гестагена возможно только у пациенток с удаленной маткой. Пациенткам с интактной (неудаленнной) маткой во время лечения препаратом Эстрожель® рекомендуется назначать гестаген. В период менопаузального перехода лечение должно проводиться как минимум в течение 3-х недель подряд, затем должен следовать перерыв в 1 неделю, одновременно перорально назначают гестаген в течение 12 - 14 последних дней месяца. В период перименопаузы лечение можно проводить с 1 по 25 день месяца одновременно с пероральным приемом гестагена. Во время недельного перерыва могут возникнуть менструальноподобные кровотечения, обусловленные снижением содержания половых гормонов. Рекомендуется применение только тех гестагенов, прием которых разрешен одновременно с эстрогенами. В период постменопаузы лечение эстрогенами в сочетании с гестагенами проводится в постоянном режиме. Длительная монотерапия эстрогенами показана у женщин после гистерэктомии. У женщин, перенесших гистерэктомию, добавление гестагена при отсутствии в анамнезе эндометриоза не рекомендуется. В зависимости от клинической симптоматики после 2-3 циклов лечения проводится коррекция дозы, а именно: - при появлении симптомов гиперэстрогении, таких как чувство напряжения в молочных железах, чувство переполнения в области живота и таза, чувство тревоги, нервозность, агрессивность, необходимо снижение дозы; - при симптомах гипоэстрогении, таких как сохраняющиеся «приливы», сухость слизистой оболочки влагалища, головная боль, нарушения сна, астения, склонность к депрессии, доза должна быть увеличена. У женщин, не применявших ранее препараты для ЗГТ, и у женщин, переходящих на препарат Эстрожель® с комбинированного препарата для ЗГТ с непрерывным режимом приема, лечение препаратом Эстрожель® можно начинать в любой удобный для пациентки день. У женщин, переходящих на препарат Эстрожель® с непрерывной последовательной схемы ЗГТ, лечение следует начинать после завершения предыдущей схемы. Если пациентка забыла нанести гель, следует сделать это как можно скорее, однако не позднее, чем в течение 12 часов с момента нанесения препарата. Если прошло более 12 часов, то нанесение препарата Эстрожель® стоит отложить до следующего раза. При нерегулярном применении препарата (пропущенные дозы) могут возникнуть «прорывные» кровотечения и «мажущие» кровянистые выделения. Способ применения Гель наносится пациентками самостоятельно тонким слоем на чистую, сухую кожу живота, поясничной области, плеч или предплечий до полного всасывания. Площадь нанесения должна быть не менее площади 2 ладоней. Не следует массировать место нанесения геля. Необходимо избегать попадания геля на молочные железы и слизистую оболочку вульвы и влагалища. Нанесение считается правильным и эффективным, если гель всасывается полностью в течение 2-3 минут. Если липкая консистенция сохраняется более 5 минут после нанесения, значит, гелем покрыта слишком маленькая поверхность кожи. Следует вымыть руки сразу же после нанесения геля.
Передозировка
Боль в молочных железах или избыточная продукция секрета шейки матки могут свидетельствовать о слишком высокой дозе препарата. О симптомах острой передозировки не сообщалось. Симптомами передозировки эстрогенов могут быть тошнота и кровотечение «отмены». Лечение: специфического антидота нет; необходима отмена препарата, симптоматическая терапия
Лекарственная форма
Бесцветный прозрачный гель с запахом этанола.
Состав
на 1 г геля:
Действующее вещество:
Эстрадиола гемигидрат 0,6 мг[в пересчете на эстрадиол]
Вспомогательные вещества:
Карбомер (карбопол 980) 5,0 мг, троламин (триэтаноламин) 5,0 мг, этанол 400 мг, вода очищенная q.s. до 1 г.
Фармакологическое действие
Действующее вещество препарата Эстрожель® – 17бэта-эстрадиол химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу.
Оказывает эстрогенный эффект на основные органы-мишени: яичники, эндометрий, эпителий влагалища, молочные железы, мочеиспускательный канал, гипотоламус, гипофиз, печень – подобно действию эндогенных эстрогенов в фолликулярной фазе менструального цикла.
Восполняет дефицит эстрогенов у женщины в период менопаузы и уменьшает выраженность менопаузальных расстройств, включающих «приливы», повышенное потоотделение ночью, атрофические изменения мочеполовых путей (атрофический вульвовагинит, диспареуния, недержание мочи), психоэмоциональные нарушения.
Клиническая эффективность препарата Эстрожель® при лечении симптомов менопаузы сравнима с таковой при приеме эстрогенов внутрь.
Эстрадиол способствует снижению концентрации общего холестерина без изменения соотношения холестерин/ЛПВП.
Оказывает прокоагулянтное действие, увеличивает синтез в печени витамин К-зависимых факторов свртывания крови (II, VII, IX, X), снижает концентрацию антитромбина III.
Эстрадиол предупреждает потерю костной массы, связанную с естественной менопаузой или овариэктомией.
Дефицит эстрогенов в период постменопаузы ассоциируется со снижением минеральной плотности костной массы (МПКМ). Эффект эстрогенов на МПКМ является дозозависимым и продолжается, по-видимому, до тех пор, пока проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ). После отмены ЗГТ МПКМ начинает снижаться с такой же скоростью, как и до начала ее проведения. Данные рандомизированного плацебо-контролируемого исследования «Инициативы здоровья женщин» (WHI) и мета-анализ клинических исследований показали, что ЗГТ только эстрогенами или эстрогенами в сочетании с гестагенами у здоровых женщин в период постменопаузы снижает риск переломов бедра, позвоночника и других остеопоротических переломов. Имеются также ограниченные данные о том, что ЗГТ может предотвратить переломы костей у женщин с низкой МПКТ и /или установленным остеопорозом.
Фармакокинетика
Абсорбция и распределение
При местном применении геля на большой поверхности кожи спирт испаряется и примерно 10% эстрадиола всасывается через кожу в сосудистую систему, независимо от возраста пациентки. Ежедневное применение 2,5 г или 5 г препарата Эстрожель® на площади 400-750 см2 приводит к постепенному увеличению концентрации эстрадиола и эстрона и обеспечивает их равновесную концентрацию в плазме крови примерно через 3-5 дней в соотношении, характерном для начала середины фолликулярной фазы менструального цикла. При применении препарата Эстрожель® у 17 женщин в постменопаузе 1 раз в сутки путем нанесения на заднюю поверхность одной руки от запястья до плеча в течение 14 дней максимальная концентрация (Cmax) эстрадиола и эстрона в плазме крови на 12 день применения составила 117 пг/мл и 128 пг/мл, соответственно. Средняя концентрация эстрадиола и эстрона в плазме крови за 24-часовой интервал времени после применения 2,5 г препарата Эстрожель® на 12 день введения составила 76,8 пг/мл и 95,7 пг/мл, соответственно.
Метаболизм и выведение
Эстрадиол метаболизируется, в основном, в печени до эстриола, эстрона и их конъюгированных метаболитов (глюкуронидов, сульфатов). Эти метаболиты подвергаются кишечно-печеночной рециркуляции. После прекращения лечения, концентрация эстрадиола возвращается к исходному уровню примерно через 76 часов
Побочные действия
Со стороны ЦНС: головная боль, мигрень, перемены настроения, головокружение.
Со стороны половой системы: болезненность, чувствительность и увеличение размеров молочных желез, аменорея, кровотечения "прорыва", меноррагия, межменструальные "мажущие" влагалищные выделения, опухоль молочных желез, повышение либидо.
Со стороны пищеварительной системы: крайне редко (т.к. отсутствует эффект "первого прохождения" через печень) - диспепсия, спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ (в т.ч. кишечная или желчная колика), боль в эпигастрии, холестатическая желтуха, холелитиаз, метеоризм, анорексия, тошнота, рвота (главным образом центрального генеза, в основном при применении высоких доз), диарея, обструкция желчного пузыря, гепатит, панкреатит.
Местные реакции: раздражение и гиперемия кожи.
Прочие: периферические отеки, изменение массы тела, повышение АД, аллергические кожные реакции (крапивница, кожный зуд), тромбоэмболия, контактный дерматит, непереносимость контактных линз.
Побочные эффекты, как правило, выражены слабо, отмечаются преимущественно в первые месяцы терапии и очень редко приводят к отмене препарата.
(см. инструкцию)
Другие побочные реакции, выявленные на фоне терапии эстроген-гестагенными
препаратами:
• заболевания желчного пузыря;
• со стороны кожи и подкожных тканей: хлоазма, многоформная эритема, узловатая эритема, тромбоцитопеническая пурпура;
• повышение риска развития деменции в возрасте старше 65.
Риск рака молочной железы
• У женщин, применяющих комбинированные эстроген-гестагенные препараты свыше 5 лет, отмечается возрастание риска диагностирования рака молочной железы в 2 раза.
• При проведении ЗГТ только эстрогенами риск развития рака молочной железы
значительно ниже, чем при проведении ЗГТ комбинированными эстроген-
гестагенными препаратами.
• Величина риска развития рака молочной железы зависит от длительности ЗГТ.
Риск рака эндометрия
У женщин в постменопаузе с интактной маткой
Частота развития рака эндометрия составляет около 5 случаев на каждые 1000 женщин с интактной маткой, которым не проводится ЗГТ. У женщин с интактной маткой проведение ЗГТ только эстрогенами не рекомендуется, поскольку это увеличивает риск развития рака эндометрия.
В зависимости от длительности применения только эстрогена и его дозы, увеличение риска рака эндометрия в эпидемиологических исследованиях варьировало от 5 до 55 дополнительные случаев, диагностированных у каждых 1000 женщин в возрасте от 50 до 65 лет. Добавление гестагена в течение, по крайней мере, 12 дней цикла к терапии только эстрогеном может предотвратить этот повышенный риск. В исследовании WHI при проведении ЗГТ (последовательной или непрерывной) комбинированными
эстроген-гестагенными препаратами в течение пяти лет не выявлено увеличения риска рака эндометрия (РР 1,0 (0,8-1,2)).
Рак яичников
Длительное проведение ЗГТ только эстрогенами и комбинированными эстроген-
гестагенными препаратами было связано с небольшим увеличением риска развития рака яичников. В исследовании WHI при проведении ЗГТ в течение пяти лет выявлен 1 дополнительный случай рака яичников на 2500 женщин.
Риск венозной тромбоэмболии
У женщин, получающих ЗГТ, наблюдается увеличение риска развития венозной
тромбоэмболии (ВТЭ), в частности, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии
легочной артерии, по сравнению с женщинами, не получавшими ЗГТ, в 1,3-3 раза.
Вероятность развития ВТЭ более высока в первый год ЗГТ, чем в последующие годы.
(см. инструкцию)
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
При лечении симптомов постменопаузы ЗГТ следует начинать только при наличии
симптомов, неблагоприятно влияющих на качество жизни. Следует, по меньшей мере, один раз в год проводить детальную оценку рисков и пользы и назначать ЗГТ лишь в том случае, если польза превышает риск.
Данные относительно рисков, связанных с проведением ЗГТ для лечения преждевременной менопаузы, ограничены. Однако, учитывая низкий абсолютный
риск ЗГТ у женщин молодого возраста, соотношение пользы и рисков у таких женщин, возможно, более благоприятно, чем у женщин старшего возраста.
Перед началом или повторным назначением ЗГТ необходимо собрать полный личный и семейный анамнез. Следует провести медицинское обследование с целью выявления возможных противопоказаний и соблюдения необходимых предосторожностей при приеме препарата (включая обследование органов
малого таза и молочных желез). В процессе лечения рекомендуется проводить периодическое обследование.
Частота и методы, входящие в него, определяются для каждого конкретного случая индивидуально. Исследования, включая маммографию, должны проводиться в соответствии с принятыми нормами и адаптироваться к индивидуальным клиническим потребностям каждого отдельного случая.
Во время приема пациенткой препаратов для ЗГТ должна проводиться тщательная оценка всех преимуществ и риска терапии.
Состояния, которые требуют наблюдения
Если любое из нижеперечисленных состояний присутствуют, встречались ранее и/или обострялись во время беременности или предшествующей гормональной терапии, пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Следует принять во внимание, что эти состояния могут, в редких случаях, рецидивировать или обостряться во время лечения препаратом Эстрожель®, в частности:
• миома матки или эндометриоз;
• факторы риска развития тромбоэмболических заболеваний;
• факторы риска эстрогензависимых опухолей (наличие родственников первой линии родства с раком молочной железы);
• артериальная гипертензия;
• заболевания печени (например, аденома печени);
• сахарный диабет с или без диабетической ангиопатии;
• холелитиаз;
• мигрень и/или сильная головная боль;
• системная красная волчанка;
• гиперплазия эндометрия в анамнезе;
• эпилепсия;
• бронхиальная астма;
• отосклероз;
• наследственный ангионевротический отек.
Причины для немедленного прекращения терапии
Терапия должна быть прекращена в случае, если обнаружены противопоказания и/или в следующих ситуациях:
• желтуха или ухудшение функции печени;
• выраженное повышение артериального давления;
• вновь возникшие приступы мигренеподобной головной боли;
• беременность.
Гиперплазия и рак эндометрия
У женщин с интактной маткой риск возникновения гиперплазии и рака эндометрия повышается при приеме эстрогенов в течение длительного времени. По имеющимся данным, риск развития рака эндометрия у женщин, применяющих только эстрогены, возрастает в 2-12 раз в сравнении с женщинами, не применяющими эстрогены, в зависимости от длительности лечения и дозы эстрогенов. После прекращения лечения повышенный риск может сохраняться на протяжении как минимум 10 лет.
Добавление гестагена в последние 12 дней месяца/28 дней цикла или непрерывная комбинированная эстроген-гестагенная терапия у женщин с неудаленной маткой снижает повышенный риск развития гиперплазии и рака эндометрия, ассоциированный с ЗГТ только эстрогенами.
В течение первых месяцев лечения могут наблюдаться «прорывные» кровотечения и «мажущие» кровянистые выделения. Если «прорывное» кровотечение или «мажущие» кровянистые выделения появляются после некоторого периода лечения или продолжаются после отмены лечения, необходимо провести обследование для выявления причин их возникновения, включая биопсию эндометрия для исключения злокачественного новообразования эндометрия.
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген, может приводить к предраковой или злокачественной трансформации остаточных очагов эндометриоза.
Таким образом, у женщин, перенесших гистерэктомию в связи с эндометриозом,
следует предусмотреть добавление гестагена к заместительной терапии эстрогенами с целью профилактики рака эндометрия, если известно, что у них имеются резидуальные очаги эндометриоза.
Рак молочной железы
Имеющиеся данные свидетельствуют о повышении риска рака молочной железы
у женщин, получающих комбинированные эстроген-гестагенные препараты и,
возможно, также препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген; этот риск зависит от длительности применения ЗГТ.
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген
В исследовании WHI не обнаружено повышения риска развития рака молочной железы у женщин, перенесших гистерэктомию и применяющих препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген.
В наблюдательных исследованиях в большинстве случаев сообщается о небольшом увеличении риска диагностирования рака молочной железы, который существенно ниже, чем у женщин, применяющих комбинированные эстроген-гестагенные препараты.
Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ
В исследовании WHI и в эпидемиологических исследованиях получены совпадающие данные о повышении риска рака молочной железы у женщин, получающих комбинированные эстроген-гестагенные препараты для ЗГТ; повышение риска обнаруживалось приблизительно через 3 года лечения.
Дополнительный риск начинает проявляться после нескольких лет лечения, но возвращается к исходному уровню в течение нескольких (не более пяти) лет после прекращения лечения.
ЗГТ, в частности, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, приводит к повышению плотности маммографических изображений, что может препятствовать рентгенологическому выявлению рака молочной железы.
Рак яичников
Рак яичников встречается значительно реже, чем рак молочной железы. Длительное (не менее 5-10 лет) применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген, ассоциируется с некоторым увеличением риска развития рака яичников. В некоторых исследованиях, включая исследование WHI, выявлено, что длительное применение комбинированных препаратов для ЗГТ может обусловливать аналогичный или еще менее существенный риск.
Венозная тромбоэмболия
У женщин, получавших ЗГТ, наблюдается увеличение риска развития ВТЭ, в
частности, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии, по сравнению с женщинами, не получавшими ЗГТ, в 1,3-3 раза. Вероятность развития ВТЭ более высока в первый год ЗГТ, чем в последующие годы.
Пациентки с известными тромбофилическими расстройствами могут иметь
повышенный риск развития ВТЭ, и ЗГТ может его дополнительно повысить. Поэтому проведение ЗГТ у таких пациенток противопоказано.
Основные факторы риска развития ВТЭ: индивидуальный или семейный анамнез,
применение эстрогенов, пожилой возраст, серьезные операции, длительная
иммобилизация, выраженное ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2),
беременность и послеродовый период, системная красная волчанка, злокачественные новообразования.
Нет единого мнения о возможной роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ.
Риск ВТЭ повышается при длительной иммобилизации, обширных травмах или
обширных хирургических вмешательствах. Прием препаратов для ЗГТ должен быть прекращен за 4-6 недель до планируемых хирургических операций на органах брюшной полости или ортопедических операций на нижних конечностях. Лечение может быть возобновлено после полного восстановления двигательной способности.
Женщинам, не имеющим ВТЭ в анамнезе, но имеющим родственников первой линии родства, перенесших тромбозы в молодом возрасте, скрининг можно предложить после подробного обсуждения его ограничений (при скрининге выявляются лишь некоторые тромбофилические расстройства).
Если у пациентки выявляется тромбофилическое расстройство, проявлявшееся
тромбозами у членов семьи, а также при наличии «тяжелых» дефектов (таких как
дефицит антитромбина, протеина S или протеина С, или комбинации дефектов),
проведение ЗГТ противопоказано.
У женщин, уже получающих постоянное лечение антикоагулянтами, требуется
тщательная оценка соотношения пользы и риска ЗГТ.
Если после начала лечения развивается ВТЭ, препарат следует отменить.
Пациенткам следует указать на необходимость немедленно связаться с врачом при появлении потенциальных симптомов тромбоэмболии (болезненность и/или отечность нижней конечности, внезапные боли в грудной клетке, одышка).
Ишемическая болезнь сердца
В рандомизированных контролируемых исследованиях не получены данные о
профилактическом эффекте в отношении инфаркта миокарда у женщин с или без ИБС, получавших ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами или только эстрогенами.
Применение препаратов для ЗГТ, содержащих только эстроген
В рандомизированных контролируемых исследованиях не получено данных о
повышении риска ИБС у пациенток, перенесших гистерэктомию и получающих
препараты для ЗГТ, содержащие только эстроген.
Применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ
При применении комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ
отмечается небольшое увеличение относительного риска ИБС. Поскольку исходный абсолютный риск ИБС в значительной степени зависит от возраста, число дополнительных случаев ИБС, обусловленных применением эстрогенов в сочетании с гестагенами, у здоровых женщин, приближающихся к менопаузе, крайне мало, однако увеличивается с возрастом.
Ишемический инсульт
ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами и только эстрогенами связана с повышением риска ишемического инсульта почти в 1,5 раза. Относительный риск не меняется с возрастом и в зависимости от времени, прошедшего после наступления менопаузы. Однако, поскольку исходный риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, общий риск инсульта у женщин, получающих ЗГТ, будет увеличиваться с возрастом.
Другие состояния
• Эстрогены вызывают задержку жидкости в организме. Пациентки с сердечной или почечной недостаточностью должны находиться под постоянным наблюдением врача.
• Необходимо тщательное наблюдение при проведении ЗГТ у женщин с
гипертриглицеридемией в анамнезе, поскольку при этом состоянии на фоне терапии эстрогенами описаны редкие случаи резкого повышения концентрации триглицеридов в плазме крови, приводящие к развитию панкреатита.
• Эстрогены повышают концентрацию тироксинсвязывающего глобулина, приводя к увеличению общей концентрации циркулирующих гормонов щитовидной железы.
Концентрации свободных Т3 и Т4 не изменяются.
Может увеличиться содержание других белков, например, кортикостероид-
связывающего глобулина и глобулина, связывающего половые гормоны, что может приводить, соответственно, к увеличению общей концентрации циркулирующих глюкокортикостероидов и половых гормонов. Концентрации свободных или биологических активных гормонов не изменяются. Возможно также увеличение содержания других белков плазмы крови (ангиотензиногена (субстрата ренина), альфа-1-антитрипсина, церулоплазмина).
Хлоазма
В некоторых случаях может развиваться хлоазма, в особенности у женщин, имеющих в анамнезе хлоазму во время беременности. Женщинам, имеющим склонность к развитию хлоазмы, на фоне применения ЗГТ следует свести к минимуму воздействие солнечного или ультрафиолетового облучения.
Влияние на когнитивную функцию
ЗГТ не влияет на улучшение когнитивной функции. В исследовании WHI показана
тенденция к возможному увеличению риска развития деменции у женщин, которые начали длительную ЗГТ комбинированными эстроген-гестагенными препаратами или только эстрогенами в возрасте старше 65 лет.
Применение препарата Эстрожель® должно производиться:
• самой женщиной,
• утром или вечером, на чистую кожу.
Препарат Эстрожель® не оставляет пятен.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Влияние эстрогенов на способность управлять транспортными средствами и механизмами не изучалось.
Показания
-Заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогенов; лечение климактерического синдрома, связанного с естественной или хирургической менопаузой.
-Профилактика остеопороза в период постменопаузы у женщин с высоким риском
переломов при непереносимости или наличии противопоказаний к другим препаратам для профилактики остеопороза
Противопоказания
• Повышенная чувствительность к эстрадиолу и/или любому из вспомогательных
веществ препарата.
• Рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе).
• Диагностированные, подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли половых органов (например, рак эндометрия) или наличие их в анамнезе.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Нелеченая гиперплазия эндометрия.
• Выявленная приобретенная или наследственная предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включая дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S).
• Венозные тромбозы и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе, тромбоз и тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
• Активные или недавно перенесенные артериальные тромбоэмболические заболевания (в том числе, стенокардия, инфаркт миокарда).
• Врожденные гипербилирубинемии (синдромы Жильбера, Дубина-Джонсона, Ротора).
• Доброкачественные или злокачественные опухоли печени в настоящее время или в анамнезе.
• Холестатическая желтуха или выраженный холестатический зуд (в том числе во
время предшествующей беременности или на фоне приема половых гормонов).
• Острое заболевание печени или наличие заболевания печени в анамнезе, если
результаты функциональных проб печени не вернулись к норме.
• Беременность, период грудного вскармливания (см. раздел «Применение при
беременности и период грудного вскармливания»).
• Порфирия.
С осторожностью
следует применять препарат Эстрожель® при таких заболеваниях и состояниях, как: миома матки; эндометриоз; гиперплазия эндометрия в анамнезе; наличие факторов риска эстрогензависимых опухолей (рак молочной железы у родственников первой линии родства); наличие факторов риска тромбоэмболических расстройств; артериальная гипертензия; заболевания печени (в том числе, аденома печени) при нормальных показателях функциональных проб печени; заболевания желчного пузыря (в том числе холелитиаз); сахарный диабет с или без диабетической ангиопатии;
мигрень или сильная головная боль; системная красная волчанка; эпилепсия;
бронхиальная астма; отосклероз, хроническая сердечная недостаточность; почечная недостаточность; ишемическая болезнь сердца (ИБС); серповидно-клеточная анемия; хлоазма в анамнезе; гипертриглицеридемия в анамнезе; панкреатит; наследственный ангионевротический отек.
Опыт лечения женщин старше 65 лет ограничен.
Применение при беременности и период грудного вскармливания
Препарат Эстрожель® противопоказан к применению во время беременности.
Если во время применения препарата наступает беременность, лечение следует
немедленно прекратить.
Результаты большинства эпидемиологических исследований, касающихся случайного воздействия эстрогенов на плод, не указывают на наличие тератогенного или фетотоксического эффекта.
Препарат Эстрожель® противопоказан к применению в период грудного вскармливания.
Лекарственное взаимодействие
Применение препарата Эстрожель® совместно с поверхностно-активными веществами (например, натрия лаурилсульфатом) или другими веществами, изменяющими структуру или барьерную функцию кожи, может снизить его эффективность. Поэтому необходимо избегать совместного применения препарата с сильными моющими средствами и детергентами (например, содержащими бензалкония или бензетония хлорид), средствами ухода за кожей с высоким содержанием алкоголя (вяжущими, солнцезащитными) и кератолитическими средствами (например, салициловой или молочной кислотой).
Следует избегать применения любых сопутствующих лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на кожу (например, цитотоксических).
Метаболизм эстрадиола ускоряется при одновременном применении с индукторами микросомальных ферментов печени, такими как противоэпилептические препараты (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин); некоторыми антибиотиками и противовирусными препаратами (рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз);
растительными препаратами, содержащими зверобой продырявленный.
Ритонавир и нелфинавир, известные также как сильные ингибиторы, при совместном применении с половыми гормонами, напротив, проявляют индуцирующие свойства.
При трансдермальном применении удается избежать эффекта «первичного» прохождения через печень, таким образом, эффект от препаратов для ЗГТ при трансдермальном нанесении эстрогенов, возможно, в меньшей степени, чем при пероральном применении, зависит от действия индукторов микросомальных ферментов печени.
Метаболизм эстрадиола ускоряется при одновременном применении с транквилизаторами (анксиолитики), наркотическими анальгетиками, средствами для наркоза.
Концентрация эстрадиола в плазме крови также снижается при одновременном применении с некоторыми антибиотиками (пенициллинами и тетрациклинами).
Действие эстрадиола усиливается на фоне приема фолиевой кислоты и препаратов гормонов щитовидной железы.
В клинической практике усиленный метаболизм эстрогенов может вести к ослаблению эффекта и изменениям характера маточных кровотечений.
Эстрадиол:
- повышает эффективность гиполипидемических средств;
- ослабляет эффект препаратов мужских половых гормонов; гипогликемических, диуретических, гипотензивных препаратов и антикоагулянтов.
(959)
Дозування
Препарат Естрожель® призначають зовнішньо, безперервно або циклами. Дозу і тривалість терапії встановлюють індивідуально. Зазвичай початкова доза препарату становить 2,5 г гелю 1 раз в день, що відповідає 1,5 мг естрадіолу. У більшості пацієнтів ця доза є ефективною для полегшення симптомів менопаузи. Якщо після одного місяця терапії ефективність не досягнуто, можливе збільшення добової дози препарату до максимальної - 5 г гелю, що відповідає 3,0 мг естрадіолу. Для початку і продовження терапії менопауза��ьних симптомів слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом мінімального періоду часу. Профілактика остеопорозу у жінок у період постменопаузи Мінімальна ефективна доза у більшості пацієнток становить 2,5 г препарату Естрожель® 1 раз на день. При застосуванні препарату у формі випуску «туба» для визначення добової дози використовують пластмасовий аплікатор-дозатор: 1 доза аплікатора відповідає 2,5 г гелю (що відповідає 1,5 мг естрадіолу). При застосуванні препарату у формі випуску «флакон» при одному нажатии на помпу-дозатор вивільняється 1,25 г гелю (що відповідає 0,75 мг естрадіолу), що дорівнює половині добової дози. Середня добова доза препарату становить 2,5 г гелю (2 натискання на помпу-дозатор). Застосування препарату у формі випуску «туба»: слід відкрити тубу і проткнути металеву перетинку туби за допомогою маленького пробійника, який знаходиться у верхній частині кришки туби. Необхідна доза витягується з туби по лінійці аплікатора. 1 доза відповідає стовпчику витягнутого гелю з діаметром, відповідним діаметру выходногпро отвору туби, довжина якого співпадає з поглибленням на лінійці аплікатора. Поглиблення має рисочку, яка дозволяє розділити добову дозу навпіл. Одна туба з гелем розрахована на 30 доз. Застосування препарату у формі випуску «флакон»: необхідно зняти ковпачок з флакона і сильно натиснути на помпу-дозатор, підставивши іншу руку для збору гелю. Доза, яка вивільняється при першому натисканні, може бути неточною. Її рекомендується викинути. Флакон розрахований на 64 натискання. Після 64 натискань кількість гелю, яке вивільняється при одному натисканні, може бути менше, ніж потрібно. Тому не рекомендується використовувати флакон після 64 натискань на помпу-дозатор. Застосування препарату Естрожель® без додавання гестагену можливо тільки у пацієнток з видаленою маткою. Пацієнткам з інтактною (неудаленнной) маткою під час лікування препаратом Естрожель® рекомендується призначати гестаген. У період менопаузального переходу лікування повинно проводитися як мінімум протягом 3-х тижнів поспіль, потім повинен слідувати перерву на 1 тиждень, одночасно перорально призначають гестаген протягом 12 - 14 останніх днів місяця. У період перименопаузы лікування можна проводити з 1 по 25 день місяця одночасно з пероральним прийомом гестагену. Під час тижневої перерви можуть виникнути менструальноподібні кровотечі, обумовлені зниженням вмісту статевих гормонів. Рекомендується застосування тільки тих гестагенів, прийом яких дозволено одночасно з естрогенами. У період постменопаузи лікування естрогенами у поєднанні з гестагенами проводиться в постійному режимі. Тривала монотерапія естрогенами показана у жжінку після гістеректомії. У жінок, що перенесли гістеректомію, додавання гестагену при відсутності в анамнезі ендометріозу не рекомендується. В залежності від клінічної симптоматики після 2-3 циклів лікування проводиться корекція дози, а саме: - при появі симптомів гіперстрогенії, таких як відчуття напруги в молочних залозах, відчуття переповнення в області живота і тазу, відчуття тривоги, нервозність, агресивність, необхідне зниження дози; - при симптомах гіпоестрогенії, таких як зберігаються «припливи, сухість слизової оболонки піхви, головний біль, порушення сну, астенія, схильність до депресії, доза повинна бути збільшена. У жінок, що не застосовували раніше препарати для ЗГТ і у жінок, які переходять на препарат Естрожель® з комбінованого препарату для ЗГТ з безперервним режимом прийому, лікування препаратом Естрожель® можна розпочинати у будь-який зручний для пацієнтки день. У жінок, які переходять на препарат Естрожель® з безперервною послідовної схеми ЗГТ, лікування слід починати після завершення попередньої схеми. Якщо пацієнтка забула нанести гель, ��слід зробити це якомога швидше, однак не пізніше ніж протягом 12 годин з моменту нанесення препарату. Якщо пройшло більше 12 годин, то нанесення препарату Естрожель® варто відкласти до наступного разу. При нерегулярному застосуванні препарату (пропущені дози) можуть виникнути «проривні» кровотечі і «мажучі» кров'янисті виділення. Спосіб застосування Гель наноситься пацієнтками самостійно тонким шаром на чисту, суху шкіру живота, поперековій області, плечей або передпліч до повного всмоктування. Площа нанесення повинна бути не ��енее площі 2 долонь. Не слід масажувати місце нанесення гелю. Необхідно уникати потрапляння гелю на молочні залози та слизову оболонку вульви і піхви. Нанесення вважається правильним і ефективним, якщо гель повністю всмоктується протягом 2-3 хвилин. Якщо липка консистенція зберігається більше 5 хвилин після нанесення, значить, гелем покрита занадто маленька поверхню шкіри. Слід вимити руки відразу ж після нанесення гелю.Передозування
Біль у молочних залозах або надлишкова продукція секрету шийки матки можуть свидетельствовать про занадто високій дозі препарату. Про симптоми гострого передозування не повідомлялося. Симптомами передозування естрогенів можуть бути нудота, кровотеча «скасувати». Лікування: специфічного антидоту немає; необхідна відміна препарату, симптоматична терапія
Лікарська форма
Безбарвний прозорий гель із запахом етанолу.Склад
на 1 г гелю:
Діюча речовина:
Естрадіолу гемігідрат 0,6 мг[в перерахунку на естрадіол]
Допоміжні речовини:
Карбомер (карбопол 980) 5,0 мг, троламин (триэт��ноламин) 5,0 мг, етанол 400 мг, вода очищена q.s. до 1 р.Фармакологічна дія
Діюча речовина препарату Естрожель® – 17бэта-естрадіол хімічно та біологічно ідентичний ендогенному людському эстрадиолу.
Надає естрогенний ефект на основні органи-мішені: яєчники, ендометрій, епітелій піхви, молочні залози, сечовипускальний канал, гипотоламус, гіпофіз, печінка – подібно до дії ендогенних естрогенів у фолікулярній фазі менструального циклу.
Поповнює дефіцит естрогенів у жінок у період менопаузы і зменшує вираженість менопаузальных розладів, що включають «припливи, підвищене потовиділення вночі, атрофічні зміни сечостатевих шляхів (атрофічний вульвовагініт, диспареуния, нетримання сечі), психоемоційні порушення.
Клінічна ефективність препарату Естрожель® при лікуванні симптомів менопаузи порівнянна з такою при прийомі естрогенів всередину.
Естрадіол сприяє зниженню концентрації загального холестерину без зміни співвідношення холестерин/ЛПВЩ.
Надає прокоагулянтное дей��дію, збільшує синтез у печінці вітамін К-залежних факторів свртывания крові (II, VII, IX, X), знижує концентрацію антитромбіну III.
Естрадіол попереджає втрату кісткової маси, пов'язану з природною менопаузою або овариэктомией.
Дефіцит естрогенів у період постменопаузи асоціюється зі зниженням мінеральної щільності кісткової маси (МПКМ). Ефект естрогенів на МПКМ є дозозалежним і триває, мабуть, до тих пір, поки проводиться замісна гормональна терапія (ЗГТ). Після скасування ЗГТ МПКМ починає снитулитися з такою ж швидкістю, як і до початку її проведення. Дані рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження «Ініціативи здоров'я жінок» (WHI) і мета-аналіз клінічних досліджень показали, що ЗГТ тільки естрогеном або естрогенами у поєднанні з гестагенами у здорових жінок у період постменопаузи знижує ризик переломів стегна, хребта та інших остеопоротичних переломів. Є обмежені дані про те, що ЗГТ може запобігти переломи кісток у жінок з низькою МПКТ та /або встановленим остеопорозом.Фармакокінетика
Абсорбція та розподіл
При місцевому застосуванні гелю на великій поверхні шкіри спирт випаровується і приблизно 10% естрадіолу всмоктується через шкіру в судинну систему, незалежно від віку пацієнтки. Щоденне застосування 2,5 г або 5 г препарату Естрожель® на площі 400-750 см2 призводить до поступового збільшення концентрації естрадіолу та естрону і забезпечує їх рівноважну концентрацію в плазмі крові приблизно через 3-5 днів у співвідношенні, характерному для початку-середини фолікулярної фази менструального цикл��. При застосуванні препарату Естрожель® у 17 жінок в постменопаузі 1 раз на добу шляхом нанесення на задню поверхню однієї руки від зап'ястя до плеча протягом 14 днів максимальна концентрація (Cmax) естрадіолу та естрону в плазмі крові на 12 день застосування склала 117 пг/мл і 128 пг/мл, відповідно. Середня концентрація естрадіолу та естрону в плазмі крові через 24-годинний інтервал часу після застосування 2,5 г препарату Естрожель® на 12 день введення склала 76,8 пг/мл і 95,7 пг/мл, відповідно.
Метаболізм і виведення
Естрадіол мета��олизируется, в основному, в печінці до естріолу, естрону та їх кон'югованих метаболітів (глюкуронідів, сульфатів). Ці метаболіти піддаються кишково-печінковій рециркуляції. Після припинення лікування концентрація естрадіолу повертається до початкового рівня приблизно через 76 годинПобічні дії
З боку ЦНС: головний біль, мігрень, зміни настрою, запаморочення.
З боку статевої системи: болючість, чутливість і збільшення розмірів молочних залоз, аменорея, кровотечі "прориву", менорагія, між��енструальные "мажучі" піхвові виділення, пухлина молочних залоз, підвищення лібідо.
З боку травної системи: вкрай рідко (оскільки відсутній ефект "першого проходження" через печінку) - диспепсія, спазми гладкої мускулатури ШКТ (у т. ч. кишкова або жовчна коліка), біль в епігастрії, холестатична жовтяниця, холелітіаз, метеоризм, анорексія, нудота, блювання (головним чином центрального генезу, в основному при застосуванні високих доз), діарея, обструкція жовчного міхура, гепатит, панкреатит.
Місцеві реакци��: подразнення і гіперемія шкіри.
Інші: периферичні набряки, зміна маси тіла, підвищення артеріального тиску, алергічні шкірні реакції (кропив'янка, шкірний свербіж), тромбоемболія, контактний дерматит, непереносимість контактних лінз.
Побічні ефекти, як правило, слабо виражені, відзначаються переважно в перші місяці терапії і дуже рідко призводять до відміни препарату.
(див. інструкцію)
Інші побічні реакції, виявлені на тлі терапії естроген-гестагенами
препаратами:
• захворювання жовчного міхура;r />
• з боку шкіри та підшкірних тканин: хлоазма, багатоформна еритема, вузлувата еритема, пурпура;
• підвищення ризику розвитку деменції у віці старше 65.
Ризик раку молочної залози
• У жінок, які застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати понад 5 років, відзначається зростання ризику виявлення раку молочної залози в 2 рази.
• При проведенні ЗГТ тільки естрогеном ризик розвитку раку молочної залози
значно нижче, ніж при проведенні ЗГТ комбінованими ��строген-
гестагенами препаратами.
• Величина ризику розвитку раку молочної залози залежить від тривалості ЗГТ.
Ризик раку ендометрію
У жінок у постменопаузі з інтактною маткою
Частота розвитку раку ендометрія становить близько 5 випадків на кожні 1000 жінок з інтактною маткою, яким не проводиться ЗГТ. У жінок з інтактною маткою проведення ЗГТ тільки естрогеном не рекомендується, оскільки це збільшує ризик розвитку раку ендометрію.
В залежності від тривалості застосування тільки эстрог��на його дози, збільшення ризику раку ендометрію в епідеміологічних дослідженнях варіювало від 5 до 55 додаткові випадків, діагностованих у кожних 1000 жінок віком від 50 до 65 років. Додавання гестагену протягом, принаймні, 12 днів циклу до терапії тільки естрогеном може запобігти цей підвищений ризик. У дослідженні WHI при проведенні ЗГТ (послідовної або безперервної) комбінованими
естроген-гестагенами препаратами протягом п'яти років не виявлено збільшення ризику раку ендометрію (РР 1,0 (0,8-1,2)).
Рак яичников
Тривале проведення ЗГТ тільки естрогеном і комбінованими естроген-
гестагенами препаратами було пов'язано з невеликим збільшенням ризику розвитку раку яєчників. У дослідженні WHI при проведенні ЗГТ протягом п'яти років виявлено 1 додатковий випадок раку яєчників на 2500 жінок.
Ризик венозної тромбоемболії
У жінок, які отримують ЗГТ, спостерігається збільшення ризику розвитку венозної
тромбоемболії (ВТЕ), зокрема, тромбозу глибоких вен або тромбоемболії
легеневої артерії, порівняно з жінками, не отримували ЗГТ, в 1,3-3 рази.
Ймовірність розвитку ВТЕ більш висока в перший рік ЗГТ, ніж у наступні роки.
(див. інструкцію)Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
При лікуванні симптомів постменопаузи ЗГТ слід починати тільки за наявності
симптомів, які несприятливо впливають на якість життя. Слід, щонайменше, один раз в рік проводити детальну оцінку ризиків і користі і призначати ЗГТ лише в тому випадку, якщо користь перевищує ризик.
Дані щодо ризиків, пов'язаних з проведением ЗГТ для лікування передчасної менопаузи, обмежені. Однак, враховуючи низький абсолютний
ризик ЗГТ у жінок молодого віку, співвідношення користі та ризиків у таких жінок, можливо, більш сприятливо, ніж у жінок старшого віку.
Перед початком або повторним призначенням ЗГТ необхідно зібрати повний особистий і сімейний анамнез. Слід провести медичне обстеження з метою виявлення можливих протипоказань і дотримання необхідних запобіжних заходів при прийомі препарату (включаючи обстеження органів
<br /> малого тазу і молочних залоз). У процесі лікування рекомендується проводити періодичне обстеження.
Частота і методи, які входять до нього, визначаються для кожного конкретного випадку індивідуально. Дослідження, включаючи мамографію, повинні проводитися у відповідності з прийнятими нормами і адаптуватися до індивідуальних клінічних потреб кожного окремого випадку.
Під час прийому пацієнткою препаратів для ЗГТ повинна проводитися ретельна оцінка всіх переваг і ризику терапії.
Стани, які вимагаютьють спостереження
Якщо будь-який з нижчеперелічених станів присутні, зустрічалися раніше і/або загострювалися під час вагітності або попередньої гормональної терапії, пацієнтка повинна перебувати під постійним наглядом лікаря. Слід взяти до уваги, що ці стани можуть, у рідкісних випадках, рецидивувати або загострюватися під час лікування препаратом Естрожель®, зокрема:
• міома матки або ендометріоз;
• фактори ризику розвитку тромбоемболічних захворювань;
• фактори ризику эстрогензависим��х пухлин (наявність родичів першої лінії спорідненості з раком молочної залози);
• артеріальна гіпертензія;
• захворювання печінки (наприклад, аденома печінки);
• цукровий діабет з або без діабетичної ангіопатії;
• холелітіаз;
• мігрень і/або сильний головний біль;
• системний червоний вовчак;
• гіперплазія ендометрія в анамнезі;
• епілепсія;
• бронхіальна астма;
• отосклероз;
• спадковий ангіоневротичний набряк.
Причини для негайного ��рекращения терапії
Терапія повинна бути припинена у випадку, якщо виявлені протипоказання та/або в наступних ситуаціях:
• жовтяниця або погіршення функції печінки;
• виражене підвищення артеріального тиску;
• знову виникли напади мігренеподібного головного болю;
• вагітність.
Гіперплазія і рак ендометрія
У жінок з інтактною маткою ризик виникнення гіперплазії і раку ендометрія підвищується при прийомі естрогенів протягом тривалого часу. За наявними даними, ризик розвирозвитку раку ендометрія у жінок, які застосовують тільки естрогени, зростає в 2-12 разів у порівнянні з жінками, які не застосовують естрогени, залежно від тривалості лікування і дози естрогену. Після припинення лікування підвищений ризик може зберігатися протягом як мінімум 10 років.
Додавання гестагену в останні 12 днів місяця/28 днів циклу або безперервна комбіновану естроген-гестагенная терапія у жінок з неудаленной маткою знижує підвищений ризик розвитку гіперплазії та раку ендометрія, асоційований з ЗГТ тільки эстрогенами.
Протягом перших місяців лікування можуть спостерігатися «проривні» кровотечі і «мажучі» кров'янисті виділення. Якщо «проривний» кровотеча або «мажучі» кров'янисті виділення з'являються після деякого періоду лікування або продовжуються після припинення лікування, необхідно провести обстеження для виявлення причин їх виникнення, включаючи біопсію ендометрія для виключення злоякісного новоутворення ендометрію.
Застосування препаратів для ЗГТ, які містять тільки естроген, може призводити до передракової або злокачественной трансформації залишкових вогнищ ендометріозу.
Таким чином, у жінок, що перенесли гістеректомію у зв'язку з ендометріозом,
слід передбачити додавання гестагену до замісної терапії естрогенами з метою профілактики раку ендометрія, якщо відомо, що у них є резидуальні вогнища ендометріозу.
Рак молочної залози
Наявні дані свідчать про підвищення ризику раку молочної залози
у жінок, які отримують комбіновані естроген-гестагенні препарати,
можливо також препарати для ЗГТ, які містять тільки естроген; цей ризик залежить від тривалості застосування ЗГТ.
Застосування препаратів для ЗГТ, які містять тільки естроген
У дослідженні WHI не виявлено підвищення ризику розвитку раку молочної залози у жінок, що перенесли гістеректомію і застосовують препарати для ЗГТ, які містять тільки естроген.
У наглядових дослідженнях у більшості випадків повідомляється про невелике збільшення ризику виявлення раку молочної залози, який істотно нижче, ніж у жінок, применяющїх комбіновані естроген-гестагенні препарати.
Застосування комбінованих естроген-гестагенних препаратів для ЗГТ
У дослідженні WHI і в епідеміологічних дослідженнях отримані зведені дані про підвищення ризику раку молочної залози у жінок, які отримують комбіновані естроген-гестагенні препарати для ЗГТ; підвищення ризику виявлялося приблизно через 3 роки лікування.
Додатковий ризик починає проявлятися після декількох років лікування, але повертається до початкового рівня протягом декількох (��е більше п'яти) років після припинення лікування.
ЗГТ, зокрема, комбінованими естроген-гестагенами препаратами, що призводить до підвищення щільності мамографічних зображень, що може перешкоджати рентгенологічного виявлення раку молочної залози.
Рак яєчників
Рак яєчників зустрічається значно рідше, ніж рак молочної залози. Тривале (не менше 5-10 років) застосування препаратів для ЗГТ, які містять тільки естроген, асоціюється з деяким збільшенням ризику розвитку раку яєчників. У деяких дослідженнях, включаючи дослідження WHI, виявлено, що тривале застосування комбінованих препаратів для ЗГТ може обумовлювати аналогічний або ще менш істотний ризик.
Венозна тромбоемболія
У жінок, які отримували ЗГТ, спостерігається збільшення ризику розвитку ВТЕ,
зокрема, тромбозу глибоких вен або тромбоемболії легеневої артерії, порівняно з жінками, які не отримували ЗГТ, в 1,3-3 рази. Ймовірність розвитку ВТЕ більш висока в перший рік ЗГТ, ніж у наступні роки.
Пацієнтки з відомими тромбофилическими расстройс��вами можуть мати
підвищений ризик розвитку ВТЕ, і ЗГТ може його додатково підвищити. Тому проведення ЗГТ у таких пацієнток протипоказане.
Основні фактори ризику розвитку ВТЕ: індивідуальний або сімейний анамнез,
застосування естрогенів, літній вік, серйозні операції, тривала
іммобілізація, виражене ожиріння (індекс маси тіла більше 30 кг/м2),
вагітність і післяпологовий період, системна червона вовчанка, злоякісні новоутворення.
Немає єдиної думки щодо можливої ролі варикозного розширення вен у розвитку ВТЕ.
Ризик ВТЕ підвищується при тривалій іммобілізації, обширних травмах або
великих хірургічних втручаннях. Прийом препаратів для ЗГТ повинен бути припинений за 4-6 тижнів до запланованих хірургічних операцій на органах черевної порожнини або ортопедичних операцій на нижніх кінцівках. Лікування може бути поновлено після повного відновлення рухової здібності.
Жінкам, які не мають ВТЕ в анамнезі, але мають родичів першої лінії спорідненості, які перенесли тромбоз�� у молодому віці, скринінг можна запропонувати після докладного обговорення його обмежень (при скринінгу виявляються лише деякі тромбофилические розлади).
Якщо у пацієнтки виявляється тромбофилическое розлад, що проявлялося
тромбозами у членів родини, а також при наявності важких дефектів (таких як
дефіцит антитромбіну, протеїну S або протеїну С, або комбінації дефектів),
проведення ЗГТ протипоказано.
У жінок, які вже отримують постійне лікування антикоагулянтами, потрібний
т��ательная оцінка співвідношення користі та ризику ЗГТ.
Якщо після початку лікування розвивається ВТЕ, препарат слід відмінити.
Пацієнткам слід вказати на необхідність негайно зв'язатися з лікарем при появі потенційних симптомів тромбоемболії (біль та/або набряк нижньої кінцівки, раптові болі в грудній клітці, задишка).
Ішемічна хвороба серця
У рандомізованих контрольованих дослідженнях не отримано дані про
профілактичний ефект щодо інфаркту міокарда у жінок з ��чи без ІХС, які отримували ЗГТ комбінованими естроген-гестагенами препаратами або тільки естрогенами.
Застосування препаратів для ЗГТ, які містять тільки естроген
У рандомізованих контрольованих дослідженнях не отримано даних про
підвищення ризику ІХС у пацієнток, які перенесли гістеректомію і отримують
препарати для ЗГТ, які містять тільки естроген.
Застосування комбінованих естроген-гестагенних препаратів для ЗГТ
При застосуванні комбінованих естроген-гестагенних препаратів для ЗГТ
відзначається невелике збільшення відносного ризику ІХС. Оскільки вихідний абсолютний ризик ІХС у значній мірі залежить від віку, число додаткових випадків ІХС, зумовлених застосуванням естрогенів у поєднанні з гестагенами, у здорових жінок, що наближаються до менопаузи, вкрай мало, проте збільшується з віком.
Ішемічний інсульт
ЗГТ комбінованими естроген-гестагенами препаратами і тільки естрогенами пов'язана з підвищенням ризику ішемічного інсульту майже в 1,5 рази. Відносний ризик не м��змінюється з віком і в залежності від часу, що пройшов після настання менопаузи. Однак, оскільки вихідний ризик інсульту в значній мірі залежить від віку, загальний ризик інсульту у жінок, які отримують ЗГТ, буде збільшуватися з віком.
Інші стани
• Естрогени спричинюють затримку рідини в організмі. Пацієнтки із серцевою або нирковою недостатністю повинні перебувати під постійним наглядом лікаря.
• Необхідно ретельне спостереження при проведенні ЗГТ у жінок з
гипертриглицеридем��їй в анамнезі, оскільки при цьому стані на фоні терапії естрогенами описані рідкісні випадки різкого підвищення концентрації тригліцеридів у плазмі крові, що призводять до розвитку панкреатиту.
• Естрогени підвищують концентрацію тироксинсвязывающего глобуліну, приводячи до збільшення загальної концентрації циркулюючих гормонів щитовидної залози.
Концентрації вільних Т3 і Т4 не змінюються.
Може збільшитися зміст інших білків, наприклад, кортикостероїд-
глобуліну та глобуліну, що зв'язує підлогу��правові гормони, що може призводити, відповідно, до збільшення загальної концентрації циркулюючих глюкокортикостероїдів і статевих гормонів. Концентрації вільних або біологічних активних гормонів не змінюються. Можливо також збільшення вмісту інших білків плазми крові (ангіотензиногену (субстрату реніну), альфа-1-антитрипсину, церулоплазміну).
Хлоазма
У деяких випадках може розвиватися хлоазма, особливо у жінок, які мають в анамнезі хлоазму під час вагітності. Жінкам, що мають схильність до розвитку хл��азмы, на тлі застосування ЗГТ слід звести до мінімуму вплив сонячного та ультрафіолетового опромінення.
Вплив на когнітивну функцію
ЗГТ не впливає на поліпшення когнітивної функції. У дослідженні WHI показана
тенденція до можливого збільшення ризику розвитку деменції у жінок, які почали тривалу ЗГТ комбінованими естроген-гестагенами препаратами або тільки естрогенами у віці старше 65 років.
Застосування препарату Естрожель® повинно проводитися:
• самою жінкою,
• ранокм або ввечері на чисту шкіру.
Препарат Естрожель® не залишає плям.
Вплив на здатність керувати транспортними засобами, механізмами
Вплив естрогенів на здатність керувати транспортними засобами та механізмами не вивчався.Свідчення
-Замісна гормональна терапія при симптомах дефіциту естрогенів; лікування клімактеричного синдрому, пов'язаного з природною або хірургічною менопаузою.
-Профілактика остеопорозу в період постменопаузи у жінок з високим ризиком
перело��ів при непереносимості або наявності протипоказань до інших препаратів для профілактики остеопорозуПротипоказання
• Підвищена чутливість до эстрадиолу та/або будь-якої з допоміжних
речовин препарату.
• Рак молочної залози (діагностований, підозрюваний або в анамнезі).
• Діагностовані, підозрювані эстрогензависимые злоякісні пухлини статевих органів (наприклад, рак ендометрія) або їх наявність в анамнезі.
• Кровотечі із статевих шляхів нез'ясованої етіології.
• Нелеченая гіперплазія ендометрію.
• Виявлена придбана або спадкова схильність до венозного або артеріального тромбозу, включаючи дефіцит антитромбіну ІІІ, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S).
• Венозні тромбози і тромбоемболії в даний час або в анамнезі (у тому числі, тромбоз та тромбофлебіт глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії).
• Активні або нещодавно перенесені артеріальні тромбоемболічні захворювання (в тому числі, стенокардія, інфаркт міокарда).
• Вроджені гипербилирубинемии (синдроми Жильбера, Дубіна-Джонсона, Ротора).
• Доброякісні або злоякісні пухлини печінки в даний час або в анамнезі.
• Холестатична жовтяниця або виражений холестатичний свербіж (у тому числі під
час попередньої вагітності або на тлі прийому статевих гормонів).
• Гостре захворювання печінки або захворювання печінки в анамнезі, якщо
результати функціональних проб печінки не повернулися до норми.
• Вагітність, період годування груддю (див. розділ «Застосуванняе при
вагітність і період грудного вигодовування»).
• Порфирія.
З обережністю
слід застосовувати препарат Естрожель® при таких захворюваннях і станах, як: міома матки, ендометріоз; гіперплазія ендометрія в анамнезі; наявність факторів ризику естрогензалежних пухлин (рак молочної залози у родичів першої лінії спорідненості); наявність факторів ризику тромбоемболічних розладів; артеріальна гіпертензія; захворювання печінки (у тому числі, аденома печінки) при нормальних показниках функціональних проб печінки; захворювання жовчного міхура (в тому числі холелітіаз); цукровий діабет з або без діабетичної ангіопатії;
мігрень або сильний головний біль; системний червоний вовчак; епілепсія;
бронхіальна астма; отосклероз, хронічна серцева недостатність; ниркова недостатність; ішемічна хвороба серця (ІХС); серповидно-клітинна анемія; хлоазма в анамнезі; гіпертригліцеридемія в анамнезі; панкреатит; спадковий ангіоневротичний набряк.
Досвід лікування жінок старше 65 років обмежений.
Застосування пр�� вагітність і період грудного вигодовування
Препарат Естрожель® протипоказаний для застосування під час вагітності.
Якщо під час застосування препарату настає вагітність, лікування слід
негайно припинити.
Результати більшості епідеміологічних досліджень, що стосуються випадкового впливу естрогенів на плід, не вказують на існування тератогенної або фетотоксичної ефекту.
Препарат Естрожель® протипоказаний до застосування в період грудного вигодовування.Лікарська взаєсприяння
Застосування препарату Естрожель® спільно з поверхнево-активними речовинами (наприклад, натрію лаурилсульфатом) або іншими речовинами, що змінюють структуру або бар'єрну функцію шкіри, що може знизити його ефективність. Тому необхідно уникати сумісного застосування препарату з сильними миючими засобами і детергентами (наприклад, які містять бензалконію або бензетония хлорид), засобами догляду за шкірою з високим вмістом алкоголю (в'яжучими, сонцезахисними) і кератолітичними засобами (наприклад, саліцилової ��чи молочною кислотою).
Слід уникати застосування будь-яких супутніх лікарських засобів, що надають шкідливу дію на шкіру (наприклад, цитотоксичних).
Метаболізм естрадіолу прискорюється при одночасному застосуванні з індукторами мікросомальних ферментів печінки, таких як протиепілептичні препарати (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін); деякими антибіотиками та противірусними препаратами (рифампіцин, рифабутин, невірапін, ефавіренз);
рослинними препаратами, що містять звіробій прод��рявленный.
Ритонавір і нелфінавір відомі як сильні інгібітори, при одночасному застосуванні з статевими гормонами, навпаки, проявляють індукують властивості.
При трансдермальном застосуванні вдається уникнути ефекту «первинного» проходження через печінку, таким чином, ефект від препаратів для ЗГТ при трансдермальном нанесенні естрогенів, можливо, меншою мірою, ніж при пероральному застосуванні, залежить від дії індукторів мікросомальних ферментів печінки.
Метаболізм естрадіолу прискорюється при одночасне пресу��еменном застосуванні з транквілізаторами (анксіолітики), наркотичними анальгетиками, засобами для наркозу.
Концентрація естрадіолу в плазмі крові знижується при одночасному застосуванні з деякими антибіотиками (пеніцилінами та тетрациклінами).
Дію естрадіолу посилюється на тлі прийому фолієвої кислоти та препаратів гормонів щитовидної залози.
У клінічній практиці посилений метаболізм естрогенів може вести до ослаблення ефекту і до змін характеру маткових кровотеч.
Естрадіол: />
- підвищує ефективність гіполіпідемічних засобів;
- послаблює ефект препаратів чоловічих статевих гормонів; гіпоглікемічних, діуретичних, гіпотензивних препаратів та антикоагулянтів.
