Дозировка
Внутрь, примерно за 1 час до планируемой сексуальной активности. Пленку извлекают из саше (пакета) сухими руками, сразу же помещают на язык и держат до полного растворения, затем проглатывают. При приеме во время еды начало действия препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД может задерживаться по сравнению с приемом препарата натощак. Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг. С учетом эффективности и переносимости доза препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг (в этом случае следует применять другую лекарственную форму в дозе 25 мг). Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая частота применения 1 раз в день. У пожилых пациентов коррекция дозы не требуется. У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (КК 30-80 мл/мин) коррекция дозы не требуется. У пациентов с печеночной недостаточностью начальная доза составляет 25 мг (в этом случае следует применять другую лекарственную форму в дозе 25 мг). При хорошей переносимости применяют препарат ДИНАМИКО ФОРВАРД в дозе 50 или 100 мг. При одновременном применении с другими лекарственными препаратами, в том числе - с ингибиторами изофермента CYP3A4 начальная доза 25 мг (в этом случае следует применять другую лекарственную форму в дозе 25 мг). При хорошей переносимости применяют препарат ДИНАМИКО ФОРВАРД в дозе 50 или 100 мг. - с ачъфа-адреноблокаторами прием препарата начинают только после достижения стабильности гемодинамических показателей. Начальная доза 25 мг (следует применять другую лекарственную форму в дозе 25 мг). При хорошей переносимости применяют препарат ДИНАМИКО ФОРВАРД в дозе 50 или 100 мг
Передозировка
Симптомы: при однократном приеме препарата в дозе до 800 мг нежелательные реакции (головная боль, «приливы» крови к лицу, головокружение, диспепсия, заложенность носа, нарушение зрения) были выражены сильнее и встречались чаще, чем при приеме обычных доз; дозы до 200 мг увеличивают частоту, но не выраженность нежелательных реакций. Лечение: симптоматическая терапия. Гемодиализ неэффективен.
Лекарственная форма
Пленки от голубого до синего цвета прямоугольной формы, длиной около 40 мм, шириной около 30 мм, толщиной около 0,15 мм
Состав
В 1 пленке содержится:
активное вещество силденафил 100,00 мг;
вспомогательные вещества: пуллулан 62,48 мг, пропиленгликоля алгинат 4,40 мг, камедь ксантановая 0,40 мг, глицерол 26,00 мг, натрия хлорид 0,60 мг, симетикон эмульсия (30%) (в пересчете на сухое вещество) 1,00 (0,30) мг, полисорбат-80 1,80 мг, мяты перечной листьев масло 0,40 мг, Kollicoat® IR Brilliant Blue 0,58 мг (макрогола и поливинилового спирта сополимер 58,1 %, коповидон 6,4%, титана диоксид 8,4%, каолин 15,3%, натрия лаурилсульфат 1,9%, краситель кармин красный 9,9%), натрия сахаринат 0,40 мг, сукралоза 0,40 мг. вода 0,470 мг.
мяты перечной листьев масло - удаляется в процессе производства готового продукта.
Фармакологическое действие
Силденафил применяется для лечения эректильной дисфункции, восстанавливает в условиях сексуальной стимуляции нарушенную эректильную функцию путем увеличения кровотока в половом члене.
Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (N0) в пещеристом теле вследствие полового возбуждения. N0 активирует фермент гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). В свою очередь, цГМФ вызывает расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и, соответственно, приток крови в пещеристое тело полового члена.
Силденафил представляет собой селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5), которая вызывает распад цГМФ в пещеристом теле полового члена. Он не оказывает прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы пещеристого тела, но усиливает расслабляющий эффект N0 на эту ткань и увеличивает кровоток в половом члене. При активации цепи N0 - цГМФ. наблюдающейся при сексуальной стимуляции, угнетение ФДЭ5 приводит к увеличению цГМФ в пещеристом теле. Фармакологический эффект достигается только при наличии сексуальной стимуляции.
Активность силденафила в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 - в 10 раз, ФДЭ1 - более чем в 80 раз; ФДЭ2 - ФДЭ4, ФДЭ7 - ФДЭ11 - более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5, по сравнению с ФДЭЗ, что имеет большое значение, поскольку ФДЭЗ является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Силденафил обладает легким и кратковременным гипотензивным действием, в большинстве случаев не имеющим клинического проявления при приеме в рекомендованных дозах. Гипотензивное действие связано с вазодилатирующим эффектом силденафила из-за повышения концентрации цГМФ в гладкомышечной оболочке сосудов.
Фармакокинетика
Всасывание. После приема внутрь быстро всасывается. Максимальная концентрация в плазме крови (Стах) при приеме натощак достигается в течение 30-120 мин, биодоступность составляет в среднем 41% (25-63%). Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) и Стах возрастают пропорционально дозе при применении в терапевтическом диапазоне (25-100 мг). При приеме пищей Стах снижается на 29%, а время достижения Стах увеличивается на 60 мин.
Распределение. Кажущийся объем распределения в равновесном состоянии составляет 105 л. Связь силденафила и его основного циркулирующего N-деметилметаболита с белками плазмы крови составляет 96% от введенной дозы и не является дозозависимым. Через 90 мин после однократного приема 100 мг силденафила менее 0,0002% дозы (в среднем 188 нг) обнаружено в эякуляте.
Метаболизм. Силденафил в основном метаболизируется под действием изоферментов CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (дополнительный путь) микросомальных изоферментов печени. Основным циркулирующим активным метаболитом является N-деметилметаболит, активность которого в отношении фосфодиэстеразы составляет 50% активности силденафила, а его концентрация в плазме крови достигает 40% концентрации силденафила. N-деметилметаболит подвергается дальнейшему метаболизму с периодом полувыведения (Т>/2) 4 ч.
Выведение. Общий клиренс силденафила составляет 41 л/ч, а конечный Т/2 - 3-5 ч. После приема внутрь или внутривенного введения силденафил выводится в виде метаболитов с калом (около 80% от принятой внутрь дозы) и почками (около 13% от принятой внутрь дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов.
У здоровых добровольцев (65 лет и старше) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила и его активного N-деметилметаболита увеличена приблизительно на 90% по сравнению со здоровыми добровольцами 18-45 лет. Концентрация свободного силденафила в плазме крови, не связанного с белками составляет 40%.
У пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина (КК) 30-80 мл/мин) фармакокинетика силденафила не изменяется при приеме внутрь 50 мг, а Стах и AUC N-деметилметаболита увеличиваются на 73% и 126% соответственно. У пациентов с тяжелой почечной недостаточности (КК менее 30 мл/мин) клиренс силденафила снижается, в результате Стах и AUC увеличиваются на 88% и 100% соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек той же возрастной группы. Стах и AUC N-деметилметаболита увеличиваются на 79% и 200% соответственно.
У пациентов с циррозом печени (классы А и В по шкале Чайлд-Пью) клиренс силденафила снижается, Стах и AUC увеличиваются на 47% и 84% соответственно по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени той же возрастной группы. Фармакокинетика силденафила у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по шкале Чайлд-Пью) не изучалась.
Побочные действия
Наиболее частые нежелательные явления - головная боль и «приливы».
Обычно побочные эффекты при применении слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
При применении фиксированной дозы частота некоторых нежелательных явлений повышается с увеличением дозы.
Побочные эффекты классифицированы согласно следующей частоте: очень часто - >10%; часто - >1%, но <10%; нечасто - >0,1%, но <1%; редко - >0,01%, но <0,1%; очень редко -<0,01%, частота неизвестна - невозможно определить на основе имеющихся данных.
Со стороны иммунной системы: нечасто - реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), аллергические реакции.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - анемия, лейкопения.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто - ощущение жажды, отеки, подагра, некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.
Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - головокружение; нечасто - сонливость, мигрень, атаксия, гипертонус, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, симптомы депрессии, бессонница, необычные сновидения, повышение рефлексов, гипестезия; редко - судороги*, повторные судороги*, обморок.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - «приливы»; нечасто - ощущение сердцебиения, тахикардия, снижение артериального давления, нестабильная стенокардия, атриовентрикулярная блокада, ишемия миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, остановка сердца, сердечная недостаточность, отклонения в показаниях электрокардиограммы, кардиомиопатия; редко - фибрилляция предсердий Со стороны органа зрения: часто - затуманивание зрения, нарушение зрения, цианопсия; нечасто - боль в глазах, фотофобия, фотопсия, покраснение склер/инъекции склер, мидриаз, конъюнктивит, кровоизлияние в ткани глаза, катаракта, нарушение слезотечения, изменение яркости световосприятия, хроматопсия; редко - отек век и прилегающих тканей, ощущение сухости в глазах, наличие радужных кругов в поле зрения вокруг источника света, повышенная утомляемость глаз, видение предметов в желтом свете (ксантопсия), видение предметов в красном цвете (эритропсия), гиперемия конъюнктивы, раздражение слизистой оболочки глаз, неприятное ощущение в глазах; частота неизвестна - неартериитная передняя ишемическая нейропатия зрительного нерва (НПИНЗН), окклюзия вен сетчатки, дефект полей зрения, диплопия*, временная потеря зрения, повышение врутриглазного давления, отек сетчатки, заболевания сосудов сетчатки, отслойка стекловидного тела/витреальная тракция.
Со стороны органа слуха: нечасто - внезапное снижение или потеря слуха, шум в ушах, боль в ушах.
Со стороны дыхательной системы: часто - заложенность носа; нечасто - носовое кровотечение, ринит, астма, диспноэ, ларингит, фарингит, синусит, бронхит, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление кашля; редко - чувство стеснения в горле, сухость слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки носа.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто - тошнота, диспепсия; нечасто - рвота, сухость слизистой оболочки полости рта, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, боль в области живота, глоссит, гингивит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, отклонение «печеночных» функциональных тестов от нормы, ректальное кровотечение; редко - гипестезия слизистой оболочки полости рта.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто - боль в спине; нечасто - миалгия, боль в конечностях, артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.
Со стороны мочеполовой системы: нечасто - цистит, никтурия. увеличение молочных желез, недержание мочи, гематурия, нарушение эякуляции, отек гениталий, аноргазмия, гематоспермия, повреждение тканей полового члена; редко - пролонгированная эрекция и/или приапизм.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь, крапивница, простой герпес, кожный зуд, повышенное потоотделение, изъязвление кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит; частота неизвестна - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Прочие: нечасто - ощущение жара, отек лица, реакция фоточувствительности, шок, астения, повышенная утомляемость, боль различной локализации, озноб, случайные падения, боль в области грудной клетки, случайные травмы: редко - раздражительность.
* Нежелательные явления, выявленные во время постмаркетинговых исследований. Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как тяжелые сердечнососудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности.
Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Зрительные нарушения
В редких случаях во время пострегистрационного применения ингибиторов ФДЭ5, в том числе силденафила, сообщалось о НПИНЗН - редком заболевании и причине снижения или потери зрения. Большинство пациентов имели факторы риска, в частности снижение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва («застойный диск»), возраст старше 50 лет, сахарный диабет, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение.
В обсервационном исследовании оценивали, связано ли недавнее применение ингибиторов ФДЭ5 с острым началом НПИНЗН. Результаты указывают на приблизительно 2-кратное повышение риска НПИНЗН в пределах 5 периодов полувыведения после применения ингибитора ФДЭ5. Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5-11,8 случаев на 100000 мужчин в возрасте >50 лет в общей популяции. Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить применение силденафила и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НПИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный шанс неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ5. Ингибиторы ФДЭ5, в том числе силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза перевешивает риск.
При применении силденафила в дозах, превышавших рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны применяться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидноклеточная анемия, множественная миелома, лейкемия).
В постмаркетинговый период сообщалось о случаях развития длительной эрекции и приапизма. В случае сохранения эрекции более 4 часов следует обратиться за медицинской помощью. Если терапия приапизма не проведена своевременно, это может привести к повреждению тканей полового члена и необратимой утрате потенции. Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует применять у мужчин, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД более 170/100 мм рт.ст.) или гипотензией (АД менее 90/50 мм рт.ст.). Отсутствует различие в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 га 100 человек в год) у пациентов, получавших силденафил, по сравнению с пациентами, получавших плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения
В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как серьезные сердечнососудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пацентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными или иными факторами.
Гипотензия
Силденафил оказывает системное вазодилатирующеее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Тем не менеее, до применения силденафила врач должен оценить риск развития возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка сердца (стеноз аорты, гипертрофичекая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Следует соблюдать осторожность при применении силденафила одновременно с альфа-адреноблокаторами, т.к. может развиться симптоматическая гипотензия у отдельных чувствительных пациентов. Чтобы минимизировать риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, применение препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД следует начинать только после достижения стабильности показателей гемодинамики. Следует также рассмотреть целесообразность применения на начальных этапах других лекарственных форм силденафила в дозе 25 мг. Врач должен проинформировать пациента о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Нарушения зрения
В постмаркетинговом периоде сообщалось о редких случаях развития НПИНЗН - редком заболевании и причине снижения или потере зрения при применении ингибиторов ФДЭ5, в том числе силденафила. Большинство этих пациентов имели факторы риска, такие как экскавация (углубление) диска зрительного нерва, возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение. В обсервационном исследовании оценивали, связано ли недавнее применение препаратов класса ингибиторов ФДЭ5 и с острым началом НПИНЗН. Результаты
указывают на приблизительно 2-кратное повышение риска НПИНЗН в пределах 5 периодов полувыведения после применения ингибитора ФДЭ5. Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5-11.8 случаев на 100000 мужчин в возрасте >50 лет в общей популяции. Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НПИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный шанс неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ5. Ингибиторы ФДЭ5, в том числе силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза перевешивает риск.
У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ритинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций фосфодиэстераз сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения силденафила у пациентов с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому силденафил следует применять с осторожностью.
Нарушения слуха
Сообщалось о случаях внезапного ухудшения или потере слуха, связанных с применением ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потере слуха. Причинно-следственной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлено. В случае внезапного ухудшения слуха или потере слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения
Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отсутствует, поэтому силденафил у этих пациентов следует применять с осторожностью. Частота носовых кровотечений у пациентов с легочной гипертензией, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше, чем у пациентов с первичной легочной гипертензией. У пациентов, при одновременном применении силденафила с антагонистами витамина К, частота новых кровотечений была выше, чем у пациентов, не принимавших антагонисты витамина К. Применение одновременно с другими средствами лечения эректильной дисфункции Не рекомендуется одновременное применение препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД с другими ингибиторами ФДЭ5 или другими препаратами, содержащими силденафил, или другими средствами лечения эректильной дисфункции, т.к. эффективность и безопасность комбинированного лечения не изучалась.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД, в связи с тем, что возможно развитие головокружения, снижение АД и нарушения зрения, влияющих на концентрацию внимания и быстроту психомоторных реакций. Также следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата ДИНАМИКО ФОРВАРД в указанных ситуациях и при изменении режима дозирования.
Показания
Лечение эректильной дисфункции, характеризующейся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.
Эффективен только при сексуальной стимуляции.
Противопоказания
Гиперчувствительность к силденафилу или любому другому компоненту препарата.
При постоянном или с перерывами применении донаторов оксида азота (такие как амилнитрит), органических нитратов или нитратов в любых лекарственных формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов.
Применение у пациентов, для которых сексуальная активность нежелательна (например, с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как тяжелая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия).
Перенесенные в течение последних шести месяцев нарушение мозгового кровообращения или инфаркт миокарда.
Одновременный прием ритонавира.
Хроническая почечная недостаточность тяжелой степени тяжести.
Наследственные дегенеративные заболевания сетчатки, в том числе пигментный ретинит (меньшая часть таких пациентов имеет генетическое нарушение фосфодиэстераз сетчатки), в связи с тем, что безопасность применения не изучена.
Артериальная гипотензия (АД менее 90/50 мм рт.ст.)
Не рекомендуется применять одновременно с другими средствами для лечения нарушений эрекции (безопасность и эффективность комбинированной терапии не изучена).
По зарегистрированному показанию не предназначен для применения у женщин и детей до 18 лет.
С осторожностью
При анатомической деформации полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидноклеточная анемия, множественная миелома, лейкемия); у пациентов с эпизодами развития передней неартериитной ишемической нейропатии зрительного нерва в анамнезе; заболевания, сопровождающиеся кровотечением; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, перенесенном в последние 6 месяцев инфаркте миокарда, инсульте, тяжелых, угрожающих жизни аритмиях, артериальной гипертензии (АД более 170/100 мм рт.ст.); одновременный прием альфа-адреноблокаторов.
Лекарственное взаимодействие
Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику силденафила Метаболизм силденафила происходит в основном под действием изоферментов цитохрома CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9, поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы, соответственно, увеличить клиренс силденафила. Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента CYP3A4, при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56%. Однократный прием 100 мг силденафила совместно с эритромицином (по 500 мг/сутки 2 раза в день в течение 5 дней), умеренным ингибитором изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в плазме крови, приводит к увеличению AUC силденафила на 182%. При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/день 3 раза в день), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в плазме крови Стах силденафила повышалась на 140%, a AUC увеличивалась на 210%. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику саквинавира. Более сильные ингибиторы изофермента CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более сильные изменения фармакокинетики силденафила. Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (по 500 мг 2 раза в сутки), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р450, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в плазме крови приводит к увеличению Стах силденафила на 300% (в 4 раза), a AUC на 1000% (в 11 раз). Через 24 ч концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила - 5 нг/мл).
Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы изофермента CYP3A4, то Стах свободного силденафила не превышает 200 нг/мл, и силденафил хорошо переносится.
Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила.
В исследовании с участием здоровых добровольцев при одновременном применении антагониста эндотелиновых рецепторов бозентана (индуктор изоферментов CYP3A4 (умеренный), CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) в равновесной концентрации (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесной концентрации (80 мг 3 раза в сутки) отмечалось снижение AUC и Стах силденафила на 62,6% и 52,4% соответственно. Предполагается, что одновременное применение силденафила с мощным индуктором изофермента CYP3A4, таким как рифампицин, может приводить к большему снижению концентрации силденафила в плазме крови.
Ингибиторы изофермента цитохрома CYP2C9 (толбутамид, варфарин), изофермента (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция, не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.
Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияния на AUC, Стах, Ттах, константу скорости выведения и Т|д силденафила или его основного циркулирующего метаболита.
Влияние силденафила на другие лекарственные препараты
Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р450 - 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и ЗА4 (HKso>150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его Стах составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов.
Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их применении по острым показаниям. В связи с этим, применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.
При одновременном приеме а-адреноблокатора доксазозина (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт.ст. и 8/4 мм рт.ст. соответственно, а в положении стоя - 6/6 мм рт.ст., 11/4 мм рт. ст. и 4/5 мм рт. ст. соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих а-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.
Признаков значительного взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются изоферментом цитохрома CYP2C9, не выявлено. Силденафил (100 мг) не оказывает влияния на фармакокинетику ингибиторов ВИЧ-протеазы, саквинавира и ритонавира, являющихся субстратами изофермента цитохрома CYP3A4, при их постоянной концентрации в плазме крови.
Одновременное применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводит к повышению AUC и Стах бозентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8% и 42% соответственно.
Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительного увеличения времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг).
Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при Стах алкоголя в плазме крови в среднем 0,08% (80 мг/дл).
У пациентов с артериальной гипертензией признаков взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт.ст. (систолического) и 7 мм рт.ст. (диастолического).
Применение силденафила в сочетании с гипотензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных нежелательных эффектов.
(2479)
Дозування
Внутрішньо, приблизно за 1 годину до запланованої сексуальної активності. Плівку виймають з саше (пакета) сухими руками, відразу ж поміщають на язик і тримають до повного розчинення, потім ковтають. При прийомі під час їжі початок дії препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД може затримуватися порівняно з прийомом препарату натщесерце. Рекомендована доза для більшості дорослих пацієнтів становить 50 мг. З урахуванням ефективності та переносимості доза препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД може бути збільшена до 100 мг або зменшена до 25 мг (у цьому випадку з��едует застосовувати іншу лікарську форму в дозі 25 мг). Максимальна рекомендована доза становить 100 мг. Максимальна рекомендована частота застосування-1 раз в день. У літніх пацієнтів корекція дози не потрібна. У пацієнтів з легкою або помірною нирковою недостатністю (КК 30-80 мл/хв) корекція дози не потрібна. У пацієнтів з печінковою недостатністю початкова доза становить 25 мг (у цьому випадку слід застосовувати іншу лікарську форму в дозі 25 мг). При гарній переносимості препарат застосовують ДИНАМІКО ФОРВАРД в дозі 50 іл�� 100 мг. При одночасному застосуванні з іншими лікарськими препаратами, у тому числі з інгібіторами ізоферменту CYP3A4 початкова доза 25 мг (у цьому випадку слід застосовувати іншу лікарську форму в дозі 25 мг). При гарній переносимості препарат застосовують ДИНАМІКО ФОРВАРД в дозі 50 або 100 мг. - з ачъфа-адреноблокаторами прийом препарату починають тільки після досягнення стабільності гемодинамічних показників. Початкова доза 25 мг слід застосовувати іншу лікарську форму в дозі 25 мг). При гарній переносимості застосовують препарат ДИНАМІКО ФОРВАРД в дозі 50 або 100 мгПередозування
Симптоми: при одноразовому прийомі препарату у дозах до 800 мг небажані реакції (головний біль, «припливи» крові до обличчя, запаморочення, диспепсія, закладеність носа, порушення зору) були виражені сильніше і зустрічалися частіше, ніж при прийомі звичайних доз; дози до 200 мг збільшують частоту, але не вираженість небажаних реакцій. Лікування: симптоматична терапія. Гемодіаліз неефективний.
Лікарська форма
Плівки від блакитного до синього кольору прямокутної форми, довжиною близько 40 м��, шириною близько 30 мм, завтовшки близько 0,15 ммСклад
В 1 плівці міститься:
активна речовина силденафіл 100,00 мг;
допоміжні речовини: пуллулан 62,48 мг, пропіленгліколю алгинат 4,40 мг, камедь ксантанова 0,40 мг, гліцерол 26,00 мг, натрію хлорид 0,60 мг, симетикон емульсія (30%) (у перерахунку на суху речовину) 1,00 (0,30) мг, полісорбат-80 1,80 мг, м'яти перцевої листя масло 0,40 мг, Kollicoat® IR Brilliant Blue 0,58 мг (макрогола і полівінілового спирту сополімер 58,1 %, коповідон 6,4%, титану діоксид 8,4%, каолін 15,3%, натрію лаурилсульфат 1,9%, барвник кармін 9 червоний,9%), натрію сахаринат 0,40 мг, сукралоза 0,40 мг. вода 0,470 мг.
м'яти перцевої листя масло - видаляється в процесі виробництва готового продукту.Фармакологічна дія
Силденафіл застосовується для лікування еректильної дисфункції, відновлює в умовах сексуальної стимуляції порушену еректильну функцію шляхом збільшення кровотоку в статевому члені.
Реалізація фізіологічного механізму ерекції пов'язана з вивільненням оксиду азоту (N0) в пещеристом тілі внаслідок статевого збудження. N0 активує фермент гуанилатциклазу, що призводить до підвищення концентрації циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). У свою чергу, цГМФ викликає розслаблення гладких м'язів кровоносних судин і, відповідно, приплив крові в печеристе тіло статевого члена.
Силденафіл являє собою селективний інгібітор цГМФ-специфічною фосфодіестерази 5-го типу (ФДЭ5), яка викликає розпад цГМФ у пещеристом тілі статевого члена. Він не надає пряме розслабляючу дію на гладку мускулатуру кавернозних тіл, але підсилює розслабляючий ефект N0 на цю тканину і повелизабезпечує кровотік у статевому члені. При активації ланцюга N0 - цГМФ. спостерігається при сексуальній стимуляції, пригнічення ФДЭ5 призводить до збільшення цГМФ у пещеристом тілі. Фармакологічний ефект досягається тільки при наявності сексуальної стимуляції.
Активність силденафілу відносно ФДЭ5 перевершує активність відносно інших відомих ізоферментів фосфодіестерази: ФДЭ6 - в 10 разів, ФДЭ1 - більш ніж у 80 разів; ФДЭ2 - ФДЭ4, ФДЭ7 - ФДЭ11 - більш ніж у 700 разів. Силденафіл у 4000 разів більш селектівен відносно ФДЭ5, в порівнянні з ФДЭЗ, що має велике�� значення, оскільки ФДЭЗ є одним із ключових ферментів регуляції скоротливості міокарда.
Силденафіл володіє легким і короткочасним гіпотензивною дією, в більшості випадків не мають клінічного прояву при прийомі в рекомендованих дозах. Гіпотензивна дія пов'язана з вазодилатирующим ефектом силденафілу через підвищення концентрації цГМФ у гладком'язових оболонці судин.Фармакокінетика
Всмоктування. Після прийому внутрішньо швидко всмоктується. Максимальна концентрація в плазмі крові (Стах) при прийоме натще досягається протягом 30-120 хв, біодоступність становить в середньому 41% (25-63%). Площа під кривою «концентрація-час» (AUC) і Стах зростають пропорційно дозі при застосуванні в терапевтичному діапазоні (25-100 мг). При прийомі їжею Стах знижується на 29%, а час досягнення Стах збільшується на 60 хв.
Розподіл. Уявний об'єм розподілу у рівноважному стані становить 105 л. Зв'язок силденафілу та його основного циркулюючого N-деметилметаболита з білками плазми крові становить 96% від введеної дози і не є дозоз��лежно. Через 90 хв після одноразового прийому 100 мг силденафілу менше 0,0002% дози (в середньому 188 нг) виявлено в еякуляті.
Метаболізм. Силденафіл в основному метаболізується під дією ізоферментів CYP3A4 (основний шлях) та СУР2С9 (додатковий шлях) мікросомальних ізоферментів печінки. Основним циркулюючим активним метаболітом є N-деметилметаболит, активність якого щодо фосфодіестерази складає 50% активності силденафілу, а його концентрація в плазмі крові досягає 40% від концентрації силденафілу. N-деметилметаболит ��одвергается подальшому метаболізму з періодом напіввиведення (Т>/2) 4 ч.
Виведення. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год, а кінцевий Т/2 - 3-5 год Після прийому внутрішньо або внутрішньовенного введення силденафіл виводиться у вигляді метаболітів з калом (близько 80% від прийнятої внутрішньо дози) та нирками (близько 13% від прийнятої внутрішньо дози).
Фармакокінетика у особливих груп пацієнтів.
У здорових добровольців (65 років і старше) кліренс силденафілу знижений, а концентрація вільного силденафілу та його активного N-деметилметаболита збільшена прибл��зительно на 90% порівняно зі здоровими добровольцями 18-45 років. Концентрація вільного силденафілу в плазмі крові, не пов'язаного з білками становить 40%.
У пацієнтів з легкою та помірної ниркової недостатності (кліренс креатиніну (КК) 30-80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу не змінюється при прийомі всередину 50 мг, а Стах і AUC N-деметилметаболита збільшуються на 73% і 126% відповідно. У пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (КК менше 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижується, в результаті Стах і AUC збільшуються на 88% і 100% відповідно��венно порівняно з пацієнтами з нормальною функцією нирок тієї ж вікової групи. Стах і AUC N-деметилметаболита збільшуються на 79% і 200% відповідно.
У пацієнтів з цирозом печінки (класи А і В за шкалою Чайлд-Пью) кліренс силденафілу знижується, Стах і AUC збільшуються на 47% і 84% відповідно у порівнянні з пацієнтами з нормальною функцією печінки тієї ж вікової групи. Фармакокінетика силденафілу у пацієнтів з тяжкими порушеннями функції печінки (клас С за шкалою Чайлд-П'ю) не вивчалася.Побічні дії
Найбільш часті небажані явища - головний біль і «приливи».
Зазвичай побічні ефекти при застосуванні слабко або помірно виражені та носять минущий характер.
При застосуванні фіксованої дози частота деяких небажаних явищ підвищується з підвищенням дози.
Побічні ефекти класифіковані згідно з наступною частотою: дуже часто - >10%; часто - >1%, але <10%; нечасто - >0,1%, але <1%; рідко - >0,01%, але <0,1%; дуже рідко -<0,01%, частота невідома - неможливо визначити на основі наявних даних.
З боку імунної си��ми: нечасто - реакції підвищеної чутливості (у т. ч. шкірні висипання), алергічні реакції.
З боку крові та лімфатичної системи: нечасто - анемія, лейкопенія.
З боку обміну речовин і харчування: нечасто - відчуття спраги, набряки, подагра, некомпенсований цукровий діабет, гіперглікемія, периферичні набряки, гіперурикемія, гіпоглікемія, гіпернатріємія.
З боку нервової системи: дуже часто - головний біль; часто - запаморочення; нечасто - сонливість, мігрень, атаксія, гіпертонус, невралгія, нейропатія, паресте��ія, тремор, вертиго, симптоми депресії, безсоння, незвичні сновидіння, підвищення рефлексів, гіпестезія; рідко - судоми*, повторні судоми*, непритомність.
З боку серцево-судинної системи: часто - «припливи»; нечасто - відчуття серцебиття, тахікардія, зниження артеріального тиску, нестабільна стенокардія, атріовентрикулярна блокада, ішемія міокарда, тромбоз судин головного мозку, зупинка серця, серцева недостатність, відхилення в показаннях електрокардіограми, кардіоміопатія; рідко - фібриляція передсердь З боку органу зору: часто - затуманення зору, порушення зору, цианопсия; нечасто - біль в очах, фотофобія, фотопсія, почервоніння склер/ін'єкція склер, мідріаз, кон'юнктивіт, крововилив у тканини ока, катаракта, порушення сльозотечі, зміна яскравості кольорового сприйняття, хроматопсия; рідко - набряк повік і прилеглих тканин, відчуття сухості в очах, наявність райдужних кіл в полі зору навколо джерела світла, підвищена втомлюваність очей, бачення предметів у жовтому світлі (ксантопсія), бачення предметів у червоному кольорі (эритропся), гіперемія кон'юнктиви, подразнення слизової оболонки очей, неприємне відчуття в очах; частота невідома - неартериитная передня ішемічна нейропатія зорового нерва (НПИНЗН), оклюзія вен сітківки, дефект поля зору, диплопія*, тимчасова втрата зору, підвищення врутриглазного тиску, набряк сітківки, захворювання судин сітківки, відшарування склоподібного тіла/витреальная тракція.
З боку органа слуху: нечасто - раптове зниження або втрата слуху, шум у вухах, біль у вухах.
З боку дихальної системи: ч��сто - закладеність носа; нечасто - носова кровотеча, риніт, астма, диспное, ларингіт, фарингіт, синусит, бронхіт, збільшення обсягу відокремлюваного мокротиння, посилення кашлю; рідко - відчуття стиснення в горлі, сухість слизової оболонки порожнини носа, набряк слизової оболонки носа.
З боку шлунково-кишкового тракту: часто - нудота, диспепсія; нечасто - блювання, сухість слизової оболонки порожнини рота, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, біль у животі, глосит, гінгівіт, коліт, дисфагія, гастрит, гастроентерит, езофагіт, стоматі��, відхилення «печінкових» функціональних тестів від норми, ректальна кровотеча; рідко - гіпостезія слизової оболонки порожнини рота.
З боку опорно-рухового апарату: часто - біль у спині; нечасто - міалгія, біль у кінцівках, артрит, артроз, розрив сухожилля, теносиновит, біль у кістках, міастенія, синовіт.
З боку сечостатевої системи: нечасто - цистит, ніктурія. збільшення молочних залоз, нетримання сечі, гематурія, порушення еякуляції, набряк геніталій, аноргазмія, гематоспермия, пошкодження тканин статевого члена; ��їдко - пролонгована ерекція та/або пріапізм.
З боку шкіри та підшкірних тканин: нечасто - шкірний висип, кропив'янка, простий герпес, свербіж шкіри, підвищене потовиділення, виразки шкіри, контактний дерматит, ексфоліативний дерматит; частота невідома - синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз.
Інші: нечасто - відчуття жару, набряк обличчя, реакція фоточутливості, шок, астенія, підвищена стомлюваність, біль різної локалізації, озноб, випадкове падіння, біль у грудній клітці, випадкові травмы: рідко - дратівливість.
* Небажані явища, виявлені під час постмаркетингових досліджень. Серцево-судинні ускладнення
У ході постмаркетингового застосування силденафілу для лікування еректильної дисфункції повідомлялося про такі небажані явища, як важкі серцево-судинні ускладнення (у т. ч. інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, гіпертензія та гіпотензія), які мали тимчасову св��зь із застосуванням силденафілу. Більшість цих пацієнтів, але не всі з них мали фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Багато із зазначених небажаних явищ, що спостерігались невдовзі після сексуальної активності, і деякі з них відзначалися після прийому силденафілу без подальшої сексуальної активності.
Не представляється можливим встановити наявність прямого зв'язку між отмечавшимися небажаними явищами і зазначеними або іншими факторами.
Зорові порушення
У рідкісних випадках під час пострегистрац��ційного застосування інгібіторів ФДЭ5, в тому числі силденафіл, повідомлялося про НПИНЗН - рідкісне захворювання і причини зниження або втрати зору. Більшість пацієнтів мали фактори ризику, зокрема зниження відношення діаметрів екскавації і диска зорового нерва («застійний диск»), вік старше 50 років, цукровий діабет, гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія і куріння.
В обсерваційному дослідженні оцінювали, пов'язано нещодавнє застосування інгібіторів ФДЭ5 з гострим початком НПИНЗН. Результати вказують на наблизить��льно 2-кратне підвищення ризику НПИНЗН в межах 5 періодів напіввиведення після застосування інгібітора ФДЭ5. Згідно з опублікованими літературними даними, річна частота виникнення НПИНЗН становить 2,5-11,8 випадків на 100000 чоловіків у віці >50 років у загальній популяції. Слід рекомендувати пацієнтам у разі раптової втрати зору припинити застосування силденафілу та негайно проконсультуватися з лікарем. Особи, у яких вже був випадок НПИНЗН, мають підвищений ризик рецидиву НПИНЗН. Тому лікарю слід обговорити даний ризик з такими ��ациентами, а також обговорити з ними потенційний шанс несприятливого впливу інгібіторів ФДЭ5. Інгібітори ФДЭ5, в тому числі силденафіл, у таких пацієнтів слід застосовувати з обережністю і тільки в ситуаціях, коли очікувана користь переважає ризик.
При застосуванні силденафілу в дозах, що перевищували рекомендовані, небажані явища були подібними до зазначених вище, але зазвичай зустрічалися частіше.Особливості продажу
рецептурніОсобливі умови
Для діагностики порушень ерекції, визначення їх можливих причин та вибора адекватного лікування необхідно зібрати повний медичний анамнез і провести ретельне фізикальне обстеження. Засоби лікування еректильної дисфункції, не повинні застосовуватися з обережністю у пацієнтів з анатомічною деформацією статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз, хвороба Пейроні), або пацієнтам з факторами ризику розвитку пріапізму (серпоподібноклітинна анемія, множинна мієлома, лейкемія).
У постмаркетинговий період повідомлялось про випадки розвитку тривалої ерекції та пріапізму. У разі збереження ерекції більше 4 годин слід звернутися за медичною допомогою. Якщо терапія пріапізму не проведено своєчасно, це може призвести до пошкодження тканин статевого члена та незворотної втрати потенції. Препарати, призначені для лікування порушень ерекції, не слід застосовувати у чоловіків, для яких сексуальна активність небажана.
Сексуальна активність становить певний ризик за наявності захворювань серця, тому перед початком будь-якої терапії з приводу порушень ерекції лікаря слід направити пацієнта на обстеження стану серцево-судинної системи. Сексуальна активність небажана у пацієнтів з серцевою недостатністю, нестабільною стенокардією, перенесеним в останні 6 місяців інфаркт міокарда або інсультом, жизнеугрожающими аритміями, артеріальною гіпертензією (АТ більше 170/100 мм рт.ст.) або гіпотензією (АТ менше 90/50 мм рт.ст.). Відсутня різниця у частоті розвитку інфаркту міокарда (1,1 на 100 осіб на рік) або частоті смертності від серцево-судинних захворювань (0,3 га 100 осіб на рік) у пацієнтів, які отримували силденафіл, порівняно�� з пацієнтами, які отримували плацебо.
Серцево-судинні ускладнення
У ході постмаркетингового застосування силденафілу для лікування еректильної дисфункції повідомлялося про такі небажані явища, як серйозні серцево-судинні ускладнення (у т. ч. інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, раптова серцева смерть, шлуночкові аритмії, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака, гіпертензія та гіпотензія), які мали тимчасовий зв'язок із застосуванням силденафілу. Більшість цих пацієнтів, але не всі з них, мали фактори ризику серцево-судинних ускладнень. Багато із зазначених небажаних явищ, що спостерігались невдовзі після сексуальної активності, і деякі з них відзначалися після прийому силденафілу без подальшої сексуальної активності. Не представляється можливим встановити наявність прямого зв'язку між отмечавшимися небажаними або іншими факторами.
Гіпотензія
Силденафіл чинить системне вазодилатирующеее дія, що приводить до минущого зменшення артеріального тиску, що не є клінічно значущим явищем і не привідіт до будь-яких наслідків у більшості пацієнтів. Тим не менш, до застосування силденафілу лікар повинен оцінити ризик розвитку можливих небажаних проявів вазодилатирующего дії у пацієнтів з відповідними захворюваннями, особливо на фоні сексуальної активності. Підвищена сприйнятливість до вазодилататорам спостерігається у пацієнтів з обструкцією вихідного тракту лівого шлуночка серця (стеноз аорти, гипертрофичекая обструктивна кардіоміопатія), а також з рідко зустрічається синдром множинної системної атрофи��, що проявляється тяжким порушенням регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.
Слід дотримуватися обережності при застосуванні силденафілу одночасно з альфа-адреноблокаторами, оскільки може розвинутися симптоматична гіпотензія у окремих чутливих пацієнтів. Щоб мінімізувати ризик розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів, які приймають альфа-адреноблокатори, застосування препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД слід розпочинати тільки після досягнення стабільності показників гемодинаміки. Слід також розглянути доцільність застосування на початкових етапах інших лікарських форм силденафілу в дозі 25 мг. Лікар повинен проінформувати пацієнта про те, які дії слід зробити у разі появи симптомів постуральної гіпотензії.
Порушення зору
У постмаркетинговому періоді повідомлялося про рідкісні випадки розвитку НПИНЗН - рідкісне захворювання і причини зниження або втрати зору при застосуванні інгібіторів ФДЭ5, в тому числі силденафілу. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику, такі як екскавація (поглиблення) диск�� зорового нерва, вік старше 50 років, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія і куріння. В обсерваційному дослідженні оцінювали, пов'язано нещодавнє застосування препаратів класу інгібіторів ФДЭ5 і з гострим початком НПИНЗН. Результати
вказують на приблизно 2-кратне підвищення ризику НПИНЗН в межах 5 періодів напіввиведення після застосування інгібітора ФДЭ5. Згідно з опублікованими літературними даними, річна частота виникнення НПИНЗН становить 2,5-11.8 випадків на 100000 чоловікчин у віці >50 років у загальній популяції. Слід рекомендувати пацієнтам у разі раптової втрати зору припинити терапію силденафілом та негайно проконсультуватися з лікарем. Особи, у яких вже був випадок НПИНЗН, мають підвищений ризик рецидиву НПИНЗН. Тому лікарю слід обговорити даний ризик з такими пацієнтами, а також обговорити з ними потенційний шанс несприятливого впливу інгібіторів ФДЭ5. Інгібітори ФДЭ5, в тому числі силденафіл, у таких пацієнтів слід застосовувати з обережністю і тільки в ситуаціях, коли очікуємоа користь переважує ризик.
У невеликої кількості хворих із спадковим пігментним ритинитом є генетично детерміновані порушення функцій фосфодіестерази сітківки ока. Відомості про безпеку застосування силденафілу у хворих з пігментним ретинітом відсутні, тому силденафіл слід застосовувати з обережністю.
Порушення слуху
Повідомлялося про випадки раптового погіршення або втрати слуху, пов'язаних із застосуванням ФДЭ5, включаючи силденафіл. Більшість цих пацієнтів мали фактори ризику внезапн��го погіршення або втрати слуху. Причинно-наслідкового зв'язку між застосуванням інгібіторів ФДЭ5 і раптовим погіршенням слуху або втратою слуху не встановлено. У разі раптового погіршення слуху або втраті слуху на фоні прийому силденафілу слід негайно проконсультуватися з лікарем.
Кровотечі
Силденафіл посилює антиагрегантный ефект нітропрусиду натрію, донатора оксиду азоту, на тромбоцити людини in vitro. Дані про безпеку застосування силденафілу у пацієнтів зі схильністю до кровоточивості або загостренням виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки відсутня, тому силденафіл у цих пацієнтів слід застосовувати з обережністю. Частота носових кровотеч у пацієнтів з легеневою гіпертензією, пов'язаної з дифузними захворюваннями сполучної тканини, була вище, ніж у пацієнтів з первинною легеневою гіпертензією. У пацієнтів при одночасному застосуванні силденафілу з антагоністами вітаміну К, частота нових кровотеч була вища, ніж у пацієнтів, які не приймали антагоністи вітаміну К. Застосування одночасно з іншими засобами лечення еректильної дисфункції Не рекомендується одночасне застосування препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД з іншими інгібіторами ФДЭ5 або іншими препаратами, що містять силденафіл, або іншими засобами для лікування еректильної дисфункції, оскільки ефективність і безпечність комбінованого лікування не вивчалися.
Вплив на здатність керувати транспортними засобами і механізмами
Необхідно дотримуватись обережності при застосуванні препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД, у зв'язку з тим, що можливий розвиток запаморочення, зниження АТ та нарушення зору, впливають на концентрацію уваги та швидкість психомоторних реакцій. Також слід уважно ставитися до індивідуального дії препарату ДИНАМІКО ФОРВАРД у зазначених ситуаціях і при зміні режиму дозування.Свідчення
Лікування еректильної дисфункції, яка характеризується нездатністю до досягнення або збереження ерекції статевого члена, достатньої для задовільного статевого акту.
Ефективний тільки при сексуальній стимуляції.Протипоказання
Гіперчутливість до силденафілу або люб��му іншого компонента препарату.
При постійному або з перервами застосування донаторів оксиду азоту (такі як амілнітрит), органічних нітратів або нітратів у будь-яких лікарських формах, оскільки силденафіл посилює гіпотензивну дію нітратів.
Застосування у пацієнтів, для яких сексуальна активність небажана (наприклад, з тяжкими серцево-судинними захворюваннями, такими як тяжка серцева недостатність, нестабільна стенокардія).
Перенесені протягом останніх шести місяців порушення мозгового кровообігу або інфаркт міокарда.
Одночасний прийом ритонавіру.
Хронічна ниркова недостатність тяжкого ступеня тяжкості.
Спадкові дегенеративні захворювання сітківки, в тому числі пігментний ретиніт (менша частина таких пацієнтів має генетичне порушення фосфодіестерази сітківки), у зв'язку з тим, що безпека застосування не вивчена.
Артеріальна гіпотензія (АТ менше 90/50 мм рт.ст.)
Не рекомендується застосовувати одночасно з іншими засобами для лікування порушень эрекциі (безпека та ефективність комбінованої терапії не вивчена).
За зареєстрованим показання не призначений для застосування у жінок і дітей до 18 років.
З обережністю
При анатомічній деформації статевого члена (ангуляція, кавернозний фіброз, хвороба Пейроні), у пацієнтів з факторами ризику розвитку пріапізму (серпоподібноклітинна анемія, множинна мієлома, лейкемія); у пацієнтів з епізодами розвитку передньої неартериитной ішемічної нейропатії зорового нерва в анамнезі; захворювання, сопровождающиеся кровотечею; загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки; серцевої недостатності, нестабільної стенокардії, перенесений в останні 6 місяців інфаркт міокарда, інсульт, тяжких, що загрожують життю аритміях, артеріальної гіпертензії (АТ більше 170/100 мм рт.ст.); одночасний прийом альфа-адреноблокаторів.Лікарська взаємодія
Вплив інших лікарських препаратів на фармакокінетику силденафілу Метаболізм силденафілу відбувається в основному під дією ізоферментів цитохрому CYP3A4 (основний шлях) і CYP2C9, тому інгібітори цих ізоферментів можуть зменшити кліренс силденафілу, а індуктори, відповідно, збільшити кліренс силденафілу. Відзначено зниження кліренсу силденафілу при одночасному застосуванні інгібіторів ізоферменту CYP3A4 (кетоконазол, еритроміцин, циметидин). Циметидин (800 мг), неспецифічний інгібітор ізоферменту CYP3A4, при одночасному прийомі з силденафілом (50 мг) викликає підвищення концентрації силденафілу в плазмі на 56%. Одноразовий прийом 100 мг силденафілу разом з еритроміцином (по 500 мг/добу 2 рази на день протягом 5 днею), помірним інгібітором ізоферменту цитохрому CYP3A4, на тлі досягнення постійної концентрації еритроміцину в плазмі крові, що призводить до збільшення AUC силденафілу на 182%. При спільному прийомі силденафілу (100 мг одноразово) та саквінавіру (1200 мг/день 3 рази в день), інгібітора ВІЛ-протеази і ізоферменту CYP3A4, на тлі досягнення постійної концентрації саквінавіру в плазмі крові Стах силденафілу підвищувалася на 140%, a AUC збільшувалася на 210%. Силденафіл не чинить впливу на фармакокінетику саквінавіру. Більш сильні інгібітори ізоферменту CYP3A4, т��такі як кетоконазол та ітраконазол, можуть викликати й більш сильні зміни фармакокінетики силденафілу. Одночасне застосування силденафілу (100 мг одноразово) та ритонавіру (500 мг 2 рази на добу), інгібітори ВІЛ-протеази і сильного інгібітора цитохрому Р450, на тлі досягнення постійної концентрації ритонавіру в плазмі крові призводить до збільшення Стах силденафілу на 300% (в 4 рази), a AUC на 1000% (в 11 разів). Через 24 год концентрація силденафілу в плазмі крові становить приблизно 200 нг/мл після одноразового застосування силденафілу - 5 нг/мл).
Якщо силденафіл приймають у рекомендованих дозах пацієнти, які отримують одночасно сильні інгібітори ізоферменту CYP3A4, то Стах вільного силденафілу не перевищує 200 нг/мл, і силденафіл добре переноситься.
Одноразовий прийом антациду (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливає на біодоступність силденафілу.
У дослідженні за участю здорових добровольців при одночасному застосуванні антагоністи ендотелінових рецепторів бозентана (індуктор ізоферментів CYP3A4 (помірний), CYP2C9 і, можливо, CYP2C19) в рівноважної концентрації (125 мг 2 рази на добу) і силденафілу в рівноважної концентрації (80 мг 3 рази на добу) спостерігалося зниження AUC і Стах силденафілу на 62,6% і 52,4% відповідно. Передбачається, що одночасне застосування силденафілу з потужним індуктором ізоферменту CYP3A4, такі як рифампіцин, може призводити до більшого зниження концентрації силденафілу у плазмі крові.
Інгібітори ізоферменту цитохрому CYP2C9 (толбутамід, варфарин), ізоферменту (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти), тіазидні і тиазидоподобн��е діуретики, інгібітори АПФ і антагоністи кальцію, не впливають на фармакокінетику силденафілу.
Азитроміцин (500 мг/добу протягом 3 днів) не впливає на AUC, Стах, Ттах, константу швидкості виведення і Т|д силденафілу або його основного циркулюючого метаболіту.
Вплив силденафілу на інші препарати
Силденафіл є слабким інгібітором ізоферментів цитохрому Р450 - 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 та ЗА4 (HKso>150 мкмоль). При прийомі силденафілу у рекомендованих дозах його Стах становить близько 1 мкмоль, поетом�� малоймовірно, що силденафіл може вплинути на кліренс субстратів цих ізоферментів.
Силденафіл підсилює гіпотензивну дію нітратів при тривалому застосуванні останніх, так і при їх застосуванні з гострим показаннями. У зв'язку з цим, застосування силденафілу у поєднанні з нітратами або донаторами оксиду азоту протипоказано.
При одночасному прийомі а-адреноблокатора доксазозина (4 мг і 8 мг) і силденафіл (25 мг, 50 мг і 100 мг) у пацієнтів з доброякісною гіперплазією простати зі стабільною гемодинамікою середнє д��полнительное зниження систолічного/діастолічного АТ у положенні лежачи на спині становила 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт.ст. і 8/4 мм рт.ст. відповідно, а в положенні стоячи - 6/6 мм рт.ст., 11/4 мм рт. ст. і 4/5 мм рт. ст. відповідно. Повідомляється про рідкісні випадки розвитку у таких пацієнтів симптоматичної постуральної гіпотензії, проявлявся у вигляді запаморочення (без непритомності). У окремих чутливих пацієнтів, які отримували а-адреноблокатори, одночасне застосування силденафілу може призвести до симптоматичної гіпотензії.
Ознак значительного взаємодії з толбутамідом (250 мг) або варфарином (40 мг), які метаболізуються ізоферментом цитохрому CYP2C9, не виявлено. Силденафіл (100 мг) не впливає на фармакокінетику інгібіторів ВІЛ-протеаз, саквінавіру та ритонавіру, які є субстратами ізоферменту цитохрому CYP3A4, при їх постійної концентрації в плазмі крові.
Одночасне застосування силденафілу у рівноважному стані (80 мг 3 рази на добу) призводить до підвищення AUC і Стах бозентана (125 мг 2 рази на добу) на 49,8% і 42% відповідно.
Силденафіл (50 мг) не викликає додаткового збільшення часу кровотечі при прийомі ацетилсаліцилової кислоти (150 мг).
Силденафіл (50 мг) не посилює гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольців при Стах алкоголю в плазмі крові в середньому 0,08% (80 мг/дл).
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією ознак взаємодії силденафілу (100 мг) з амлодипіном не виявлено. Середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні лежачи становить 8 мм рт.ст. (систолічного) і 7 мм рт.ст. (діастолічного).
Застосування силденафілу у поєднанні �� гіпотензивними засобами не призводить до виникнення додаткових небажаних ефектів.
