Лечение скарлатины: угроза преувеличена?

Скарлатина була і залишається поширеною проблемою у всіх країнах. Причина проста — від неї до цих пір не існує вакцини. Адже не так давно скарлатина була вкрай небезпечним захворюванням, з масою ускладнень і навіть можливим летальним результатом (близько 20 % хворих). Ось, наприклад, рядки класика:

«І так, мало-помалу, Круциферский був зведений на одну платню: воно складалося, здається, з чотирьох��від рублів; у нього було п'ять чоловік дітей; життя ставало важче і важче. Яків Іванович не знав, як прогодуватися; скарлатина вказала йому вихід: троє дітей померли один за одним, залишилися старша дочка і меншою син» (А. В. Герцен «Хто винен?» 1848).

Або рядки з відомого вірша Е. Багрицького «Смерть піонерки» (1932):

Валя, Валентина, Що з тобою тепер? Біла палата, Фарбовані двері. Тонше павутини З-під шкіри щік Тліє скарлатини Смертний вогник.

На щастя, все різко змінилося з 1950-х років, коли для боротьби з бактериальными інфекціями стали використовувати антибіотики. Смертність і ускладнення від скарлатини різко скоротилися.

Скарлатина спричинюється бета-гемолітичним стрептококом групи А (СГА). СГА також викликає стрептококовий фарингіт, ангіну та інші захворювання. Фактично, від ангіни і фарингіту, викликаних СГА, скарлатина відрізняється тільки тим, що на другу добу з'являється висип, та деякими іншими симптомами.

�итический стрептокок групи А. Фото з сайту Вікіпедія" width="650" height="433" />

Хоча скарлатина зазвичай протікає важче, лікуються ці стани однаково і спектр ускладнень після них (ревматизм, артрит, ураження нирок) практично не відрізняється.

Серед ускладнень скарлатини зустрічаються гнійні (отит, синусит, абсцес та ін) і негнойные, в тому числі ревматизм та гломерулонефрит. Досі в країнах реєструються сотні тисяч нових випадків ревматизму щорічно. Найнеприємніше його прояв — формування пороку серця.

Втім, тут нас виручають антибіотики. У доантибактериальную еру ймовірність розвитку ревматизму після перенесеної скарлатини становила близько 3 %. У Росії в даний час ревматизм у дітей зустрічається вкрай рідко.

Особливості лікування скарлатини

Що прикро, досі в деяких посібниках можна зустріти рекомендації лікувати ту ж скарлатину курсом пеніциліну 5-7 днів. Це неправильн��. Мінімальний курс антибіотиків групи пеніциліну повинен становити 10 днів, при застосуванні азитроміцину — можна 7 днів (але не менше). Справа в тому, що якщо антибактеріальний курс недостатній, високий ризик рецидиву інфекції та ускладнень.

Інше питання, що немає нічого страшного, якщо антибактеріальна терапія розпочата не в перший день хвороби, а трохи пізніше. Золотим стандартом є першочергове підтвердження діагнозу шляхом виявлення СГА, а вже потім лікування. Підтвердити інфекцію СГА можна посівом, але значно швидше це можна сделать за допомогою ПЛР або експрес-тесту на стрептокок, який може виконати сам лікар.

Проте в нашій країні скарлатина ставиться найчастіше на основі симптомів. Посів на СГА іноді береться при ангіні, а ось при фарингіті, який також може бути викликаний СГА, не робиться ніколи.

Читайте також: Спека і ангіна

У той же час скарлатиноподобный синдром спостерігається і при інших захворюваннях. Більш того, при скарла��іні висип з'являється лише на другий день хвороби. Тому, якщо почати курс антибіотика вже в перший день, коли у пацієнта лише висока температура і тонзиліт, скарлатинозная висип і не з'явиться — а відповідно ми можемо і не дізнатися, що це була скарлатина. А значить, не оголосять карантин. І сидіти вдома три тижні не доведеться.

Скільки сидіти вдома?

Медицина консервативна. У Росії, можливо, більше, ніж в інших країнах. І якщо на Заході першочергове значення надається діагностики та лікування, у нас — традиційно — карантину та ізоляції.

Ось відома постанова СП 3.1.2.3149-13 щодо профілактики стрептококової інфекції групи А (2013), цитата:

«2.5. Тривалість періоду, протягом якого хворий стрептококовою інфекцією є джерелом інфекції для оточуючих, залежить від способу лікування таких хворих. Раціональна терапія хворих на скарлатину і ангіну антибіотиками пеніцилінового ряду, до яких стрептококи високочутливі, призводить до швидкому звільненню організму від збудника (протягом півтора-двох діб)».

Що абсолютно вірно. У зарубіжних рекомендаціях йдеться про те ж саме. З акцентом на те, що раз пацієнт вже не заразний, він може повертатися в колектив (школа, садок) вже через добу після початку прийому антибіотика. Природно, за умови нормального самопочуття і продовження курсу антибіотика до 10 днів.

Читаємо далі вищезгадану постанову:

«6.3.2. Виписка хворого скарлатиною із стаціонару здійснюється після клінічного выздор��встановлення, але не раніше 10 днів від початку захворювання. 6.3.3. Діти, які відвідують дошкільні освітні організації і перші 2 класу загальноосвітньої організації, які перехворіли на скарлатину, допускаються у ці організації через 12 днів після клінічного одужання».

Отже, в чому прикол? Якщо в Росії дитина захворіла на скарлатину, його можна випускати в школу або дитячий садок тільки через 12 днів після закінчення курсу антибіотика. На Заході — через день після початку. При цьому і у нас, і там підкреслюється, що пацієнт не заразний вже через добуки після прийому антибіотика.

Чому ж західним дітям можна відвідувати школу відразу після поліпшення стану, а нашим необхідно гаснути три тижні вдома? Питання філософське і неясний. Ні в одному методичному керівництві немає прямої відповіді на це питання. Ходять чутки, що нібито якщо довго сидіти вдома, не буде ускладнень. Або що для реконвалесцента скарлатини вкрай небезпечне повторне зараження стрептококом. Але все це лише домисли, ніяких доказів даними твердженнями немає.

Вище я писав, що спектр ускладнень для всіх видів СГА інфекцій приблизно однаковий. Тим не менше, якщо ми ставимо пацієнту діагноз скарлатина, ми ізолюємо його від суспільства на 22 дні. (Навіть якщо це і не скарлатина, адже посів для реєстрації діагнозу не потрібно.) Якщо ж діагноз — фарингіт (імовірно викликаний СГА), просто лікуємо антибіотиком, ніякого карантину в школі не оголошується. Пацієнта можна виписати відразу після одужання, а не через 12 днів. Хоча заразність і небезпека СГА фарингіту і скарлатини — приблизно однакова.

З чим це пов'язано? Не знаю. Може, з тим, що постановоюня морально та науково застаріло? Можливо, його просто переписували з року в рік, особливо не аналізуючи. Підозрюю, що рекомендація сидіти вдома 22 дні пов'язана з тим, що цей наказ був написаний у той час, коли ще антибіотиків взагалі не було.

Доктор тут особливо нічого зробити не може. Він зобов'язаний виконувати накази, нехай і суперечать здоровому глузду. І ось уже якийсь першокласник отримує додаткові немаленькі канікули. А його батько змушений сидіти на лікарняному, втрачаючи в грошах. Дитина не вчиться, мама не ра��отает, Росспоживнагляд контролює. З іншого боку, зайвий раз відпочити вдома теж непогано.

Михайло Нікольський

Фото istockphoto.com

Товари по темі: пеніцилін, амоксицилін, азитроміцин