На жаль, незважаючи на моє обурення, більшість акушерів-гінекологів у повсякденній практиці продовжує використовувати визначення «ерозія шийки матки».
Це не означає, що вони погано вчилися або чогось не знають, але проблема в тому, що такий діагноз часом вводить пацієнток в оману, а пояснювати найчастіше колись.
Так що ж робити, якщо сакраментальні слова у ході огляду все-таки прозвучали?
— Не могли б ви подивитися, чи немає у мене ерозії? — Звичайно. Нам знадобиться мазок «на ракові клітини» та кольпоскопія. — А що, просто подивитися, як інші лікарі дивляться, і просто сказати, є ерозія чи ні, ви не можете?
Не можу. Справа тут не в перфекціонізм і не в тому, що мене корчить від терміна «ерозія». Справа в тому, що будь-яке «незрозуміле червоне пляма» на шийці матки вимагає обов'язкового проведення цитології і кольпоскопії. Тому що я точно знаю: сама рожева, гладка шийка може виявитися хворий. Цитологію необхідно брати у всіх сексуально активних жінок, які досягли 20-річного віку (при ранніх статевих дебютах — раніше), незалежно від того, привиділася доктор «ерозія» чи ні.
Втім, якщо під час огляду лікар безапеляціонно заявляє: «У вас на шийці ерозія!», це не значить, що пора бігти без оглядки. Швидше за все, докторові просто лінь або ніколи заглиблюватися. Не важливо, що він говорить. Набагато важливіше, що він буде робити далі.
Крок 1. Лікар візьме «мазок на ракові клітини» — цитологічне дослідження
0.png" title="Георгіос Папаніколау" border="0" alt="pop[1].jpg" width="650" height="499" />
Цитологічне дослідження мазків з поверхні шийки матки і цервікального каналу дозволяє знаходити ракові і передракові зміни на шийці матки задовго до того, як вони стануть видні неозброєним оком. Грецький учений, Георгіос Папаніколау (1883-1963) розробив революційну методику ранньої діагностики патології шийки матки, яку ми використовуємо і донині. Ще у 1928 році він опублікував перші результати цитологічного вивчення мазків з шийки матки, які були прин��ти вельми скептично. Однак вчений був завзятий. У 1943 році він виклав свої спостереження у монументальній праці «Діагноз раку матки за допомогою мазків» (Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear) і став родоначальником нового напряму медичної науки.
Недороге і нескладне цитологічне вивчення мазків дозволило проводити масштабні скринінгові дослідження. З якого б приводу не прийшла жінка до гінеколога, вона завжди прийшла за цитологічним мазком. Саме заради цитологічного мазка «заганяються на крісло» жінки на профоглядах.
По ��думку ВООЗ, масове проведення цитологічного скринінгу в масштабах національних програм серед жінок у віці 25-64 років з інтервалом в 5 років дозволяє знизити смертність від раку шийки матки на 84 %.
Крок 2. Лікар виконає кольпоскопію
Автором методу прижиттєвої мікроскопічної діагностики стану шийки матки вважається Ганс Гинзельман. Він винайшов перший кольпоскоп в 1925 році і присвятив все своє життя вдосконаленню методики.>
«Той, хто звик вивчати шийку матки при 10-кратному збільшенні, ніколи не задовольниться звичайним оглядом» Ганс Гинзельман
У більшості випадків у молодих жінок червона пляма на шийці виявиться ектопією циліндричного епітелію.
«Ектопія» перекладається як «розташований зовні». Це той самий нормальний стан, властиве юнацькому типу розвитку шийки матки. Циліндричний епітелій розташований на ектоцервіксі і може бути оточений нормальної зоною трансформації. Ектопія — це не хвороба і навіть не фактор ризику розвитку хвороби. Ніяке лікування простий ектопії циліндричного епітелію не потрібно. Винятком буде лише дуже великий розмір ектопії з переходом на склепіння піхви і супутній хронічний запальний процес, що не піддається правильному і наполегливій консервативному лікуванню.
На мій превеликий жаль, безглуздий діагноз «ерозія шийки матки» трансформувався в ще більш безглуздий — «ектопія шийки матки». Шийка матки нікуди не стирчить і не «розташована зовні», це — невдала калька з cervical ectopia (на щастя, бол��більшість думаючих клініцистів вже перебудовується і вимовляє вірне «цервікальна ектопія»). І вже зовсім неймовірно, коли висновок «ектопія шийки матки» виставляється взагалі без кольпоскопічного дослідження, просто на око.
Незрозумілі червоні плями на шийці матки неможливо якось інтерпретувати, не використовуючи кольпоскопію. Це не просто розглядання шийки під 8-, 16-, 25-,32--кратним збільшенням. Це проведення спеціальних з��судистых проб з розчином оцтової кислоти, розчином Люголя. Під дією нехитрих розчинів шийка перетворюється. І ось вже незрозуміле червона пляма набуває чіткість і зернистість циліндричного епітелію або з'являються білясті ділянки, що нагадують бруківку. У патологічних зонах лікар досліджує аномальні судини химерної форми або епітеліальні залози з горбистими ороговевающим валиком.
Кольпоскопічне висновок — найважливіша складова діагностики. Якщо кольпоскопист описує нормальну картину, �� більшості випадків ніякої активності не потрібно. Аномальні кольпоскопічні картини — пряме підозра на предстадии раку. Тут потрібна увага і уточнюючі дії.
Крок 3. Лікар візьме біопсію з підозрілих ділянок
Біопсію шийки матки слід брати зі всіх підозрілих ділянок, знайдених при кольпоскопії. Шматочок тканин можна відщипнути з допомогою біопсійних щипців або відсікти петелькою радіохвильового апарату. Матеріал відправляють на гістологикультурологічне дослідження. Шматочки тканини надходять в патологоанатомічну лабораторію, де їх обробляють, заливають парафіном, нарізають на тонкі смужки і фіксують на предметних стеклах. Лікар-патологоанатом (так, саме той, який виявляє трупи) буде уважно розглядати скла під мікроскопом, думати, порівнювати, лаяти погано взятий матеріал, але все-таки дасть докладний опис. Саме патологоанатом формулює остаточний висновок про те, що ж таке ми бачили в кольпоскоп.
Біопсія шийки матки цілком могла б�� стати золотим стандартом діагностики, якби не горезвісний людський фактор. По-перше, лікар може промахнутися, навіть якщо біопсія виконується під контролем кольпоскопа. По-друге, матеріал може бути взятий недостатньо глибоко або з пошкодженими краями. В цьому випадку розраховувати на точний висновок не доводиться, патологоанатом — не чарівник.
Цитологія в порядку, висновок кольпоскопії — «ектопія циліндричного епітелію», біопсія хороша — можемо припікати!
На жаль, подібні історії непоодинокі. Звичайно, хочетс�� задати питання, звідки брали біопсію, якщо кольпоскопист не бачив підозрілих ділянок. І що конкретно зібралися лікувати «припіканням», якщо цитологія, кольпоскопія і біопсія не знайшли патологічних змін. Нещадна боротьба з цервикальными эктопиями під прапором профілактики раку шийки матки йде в нашій країні більше сорока років. Виросло вже кілька поколінь лікарів-«прижигателей», впевнених в тому, що вони роблять добру справу.
Повільно і зі скрипом приходить усвідомлення — довгі роки ми безжально лікували абсолютно здоровіх жінок. Це було б не так жахливо, якби ми при цьому не примудрялися пропускати тих, кому дійсно потрібна допомога. До цих пір існує думка, що мазок на онкоцитологію слід брати тільки у тих, у кого є «ерозія».
На жаль, невинно виглядають рожевенькі шийки бувають дуже підступними. Не так давно, я робила кольпоскопію 26-річній дівчині і прийшла до висновку H-SIL (виражене кольпоскопічне поразку, найімовірніше це CIN II-III — важка дисплазія або середньої тяжкості).
="Якщо лікар знайшов «ерозію»" border="0" alt="ra.jpg" width="650" height="406" />
— Чому мені про це раніше ніхто не говорив? Чому цього ніхто раніше не бачив?
— Ймовірно, тому, що вам ніхто не робив кольпоскопію. Абсолютно будь-акушер-гінеколог може це повторити і при послідовній обробці розчинами оцтової кислоти і йоду побачити грубий білястий епітелій, мозаїку та непрофарбовані йодом ділянки.
Крок 4. Лікар побачить нестиковки
Буває так, що результати обстеження не складаються в єдину картину. Цитологія хороша, якщопоскопия невиразно-підозріла, біопсія неінформативна. Тоді для ухвалення рішення буде потрібно ще один «цеглинка» — результати ВПЛ-тестування. Якщо тест виявить високоонкогенні ВПЛ (особливо агресивні ВПЛ-16 та ВПЛ-18), спеціаліст вибере більш агресивну тактику ведення. Якщо ВПЛ не знайдений, більш вірним буде просто продовжувати спостереження.
Крок 5. Лікар поставить діагноз
Використовуючи повний арсенал діагностичних можливостей, лікар, впевнено розбирається в патології шийки матки, легко перейде від невиразної «ерозії» абсолют��про конкретного висновку. «Ерозія» може виявитися рубцевою деформацією після пологів, эктропионом (післяпологовим выворотом), ендометріозом, поліпом, кондиломой, лейкоплакией. Для кожного випадку існує конкретний алгоритм дій. Як тільки лікар з'ясує, з якою «ерозією» він зіткнувся на цей раз, він отримає чітку і однозначну відповідь на питання «Що робити?».
Оксана Богдашевская
Фото 1 - thinkstockphotos.com, 2 - teslasociety.com, 3 - 4 - надані автором, 5 - shroudstory.com